Ревизионное протезирование тазобедренного сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Под нашим наблюдением находилось 32 пациента, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава ревизионными имплантантами. Тотальное ревизионное эндопротезирование проводилось после первичной артропластики суставами Сиваша, Алтимед, ЭСИ и Zimmer в сроки от 4 месяцев до 8 лет.

Показанием к ревизии явились асептическое расшатывание компонентов сустава, нагноение, болевой синдром, застарелые вывихи в суставе, нарушение биомеханики ходьбы. Установлено, что при первичном эндопротезировании суставами Сиваша и Алтимед (87,5%) допущены дефекты в предоперационном планировании, установка имплантантов выполнялась без должного учета топографо-анатомических параметров тазобедренного сустава. В девяти случаях эндопротезирования по Сивашу отмечен перелом ножки протеза, дистальный фрагмент которой удалялся через дополнительные фрезевые отверстия в диафизе бедренной кости.

Характерным для удаления суставов Сиваша было то, что чашка сустава снаружи зарастала мощными остеофитами и рубцово-спаечной тканью и довольно трудно выделялась. Однако после удаления последних свободно удалялась из вертлужной впадины. Признаков остеоинтеграции на чашке мы практически не наблюдали, напротив, в большинстве случаев вертлужный компонент был покрыт соединительно-тканными оболочками, грануляционной и рубцовой тканями, что являлось свидетельством его нестабильности. Более чем в половине случаев отмечалась миграция шпонки. Большой вертел только в 4 случаях был консолидирован с бедренной костью, во всех остальных случаях он свободно находился по наружной поверхности или в области средней ягодичной мышцы. Ножка же сустава Сиваша в связи с круглой формой и дистальной системой фиксации, вообще удалялась совершенно свободно, зачастую без специальных инструментов. Так же как и чашка костномозговой канал был заполнен фиброзной, грануляционной и рубцовой тканями, которые являлись «прослойкой» между ножкой эндопротеза и внутренней поверхностью костно-мозгового канала.

У пяти больных во время удаления эндопротезов Сиваша в области их шеек обнаруживалось скопление жидкости (до 50-100 мл), мутно-серого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, примесью, похожей на фибрин, без запаха. В этих случаях мы удаляли только эндопротезы и проводили курс антибактериальной терапии. Раны у всех больных зажили первичным натяжением. Клинико-лабораторных признаков воспаления как в до-, так и в послеоперационном периоде мы не наблюдали. При бактериологических посевах жидкость во всех случаях оказывалась стерильной. Замену сустава таким пациентам мы выполняли через 4-5 месяцев после первой операции.

Причиной ревизии эндопротезов Алтимед (1 год с момента первой операции) явилось асептическое расшатывание как ножки, так и вертлужного компонента, который свободно откручивался рукой без помощи специальных инструментов, признаков остеоинтеграции ни ножки, ни чашки этого сустава мы также не отмечали. Полиэтиленовая часть вертлужного компонента эндопротеза с титановым напылением, за счет которого должно было происходить срастание с костью, свободно лежало в вертлужной впадине, без связи с чашкой.

Ревизионное эндопротезирование суставов ЭСИ и Zimmer (3 случая) выполнялось в связи с застарелыми вывихами (2-4 месяца после первой операции) и развитием глубокого нагноения, которые произошли из-за нарушения больными правил поведения после таких операций. Проводились фистулография, ревизия раны, иссечение свищей, ревизия, дренирование ран. В 2 случаях на фоне имеющегося гнойного воспаления пришлось из-за неправильного положения вертлужного компонента заменить его вместе с головкой на цементный спейсер с антибиотиками (т.е. тотальный эндопротез перевели в однополюсный) с последующим ведением этих больных по принципам гнойной хирургии.

Для операции использовали стандартные ревизионные ножки фирмы «Эндосерв» (Москва) четырехгранной формы, цементные с проксимальной системой фиксации. Форма ножки позволяет плотно заполнить костно-мозговой канал, компенсировать дефекты проксимального отдела бедренной кости, при необходимости удлинить ногу. Технологические отверстия в метаэпифизарной области эндопротеза помогают синтезировать большой вертел или укрепить сустав с помощью миофасциопластики. Во всех случаях получены хорошие анатомические и функциональные результаты. Осложнения в виде вывихов головки эндопротеза отмечены у 2 больных в раннем послеоперационном периоде, однако на общий исход лечения это не повлияло.

Таким образом, ревизионные ножки фирмы «Эндосерв» позволяют добиться хороших анатомических и функциональных результатов в таких сложных ситуациях, которым является ревизионное эндопротезирование, при этом достигается оптимальное сочетание «цена — качество».

Слободской А.Б., Горячев В.И., Фроленков А.В., Бадак И.С.
ФГУ «Саратовский НИИТО Росздрава»

Эндопротезирование крупных суставов ревизионное

Задачей хирурга при первичном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов является скорейшее возвращение пациента к полноценной жизни. Восстанавливая с помощью искусственных компонентов анатомическую форму и физиологическую подвижность сустава, хирург старается обеспечить долгую и надежную службу установленной конструкции. Очень важно соблюсти все требования операционной техники и стерильности, чтобы избежать в будущем необходимости в повторной ревизионной операции. Повторная замена ранее установленного эндопротеза — процедура более сложная, продолжительная и статистически менее успешная, имеющая свои риски и процент осложнений. К сожалению, с ростом числа проводимых в мире операций по первичной установке эндопротезов, растет и число осложнений, требующих проведения ревизий. При повторных операциях хирурги зачастую сталкиваются с проблемой постоперационного дефекта (нехватки) костной массы, в первую очередь, в области вертлюжной впадины таза и суставного конца бедренной кости.

Главным показанием к проведению ревизионной операции является функциональная несостоятельность установленного протеза. В результате неполноценной фиксации установленных компонентов протеза к костным структурам возникает «разбалтывание» сустава, не позволяющее ему совершать весь объем движений. В результате патологической подвижности внутренних элементов сустава запускается процесс хронического разрушения его костной части и формирования вокруг эндопротеза фиброзной ткани.

Причинами нестабильности и расшатывания эндопротеза (loosening), за исключением технических ошибок при проведении операции, могут стать:
а) асептический или безмикробный, стерильный процесс (aseptic loosening) в результате воспалительной реакции околосуставных тканей на микропыль (debris), возникающую в результате механического трения частей протеза при движении;
б) септический или микробный процесс в результате хронической инфекции в области сустава (septic loosening).

Асептическое расшатывание эндопротеза

Высокопрочные искусственные материалы эндопротеза, не смотря на свою долговечность, не способны к самовосстановлению, подобно регенерации ткани живых организмов. С течением времени трущиеся контактные поверхности компонентов «вырабатываются», образуя микродисперсную пыль. Микропыль проникает в окружающие сустав ткани и вызывает реактивное воспаление, разрушение и расплавление костных элементов сустава с последующим замещением их фиброзной тканью.

Скорость развития процесса по типу асептического расшатывания напрямую зависит от уровня механической нагрузки на сустав, степени физической активности человека и материала пары трения в установленном эндопротезе. Пара трения – это две контактные части сустава, обеспечивающие процесс его движения. Материалом пары трения, менее всего устойчивым к механическому воздействию, является полиэтилен, имеющий высокий коэффициент истирания. Однако современная технология изготовления полиэтилена с усиленными связями волокон (highly crosslink polyethilen) позволила заметно улучшить его прочностные характеристики. Самую высокую износостойкость в паре трения имеет металлокерамика.

Септическое расшатывание эндопротеза

Инфицирование операционной раны и протеза является серьезным послеоперационным осложнением. Поэтому требования к режиму стерильности при операциях эндопротезирования самые высокие в ортопедической хирургии. Принципы профилактики гнойных осложнений должны неукоснительно соблюдаться операционным персоналом. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, по данным мировой статистики, инфекция составляет от 1% до 5% осложнений эндопротезирования. Инфекционные осложнения делятся на острые и хронические.

Острая инфекция или нагноение операционной раны

Острая инфекция, как правило, развивается в поверхностных мягких тканях операционной раны без проникновения в более глубокие слои и без вовлечения в инфекционный процесс установленного эндопротеза. Ее развитие становится возможным при ослабленном иммунитете пациента и несоблюдении мер ифекционной профилактики, нарушении стерильности и микробном обсеменении раневой поверхности. Из раневого отделяемого, как правило, высевается золотистый стафилококк (staphylococcus aureus). После определения чувствительности микробов к антибиотикам назначается внутривенный курс антибиотикотерапии. Длительность лечения занимает от нескольких дней до месяца.

При неэффективности антибиотикотерапии проводится хирургическое очищение раны, удаляются некротизированные ткани, при этом эндопротез остается на месте. Одновременно подбирается новый антибиотик или их сочетание. Если тактика лечения выбрана правильно, происходит полная ликвидация инфекции и сохранение эндопротеза. При неудачном лечении острая инфекция может перейти в хроническую форму.

Хроническая инфекция

При этом типе операций инфицированный эндопротез извлекается, окружающие некротизированные ткани удаляются, рана очищается хирургическим путем. На место старого устанавливается новый, ревизионный эндопротез. С учетом микробной чувствительности проводится дительный, до 6-ти недель, курс лечения антибиотиками. Применение подобной тактики дает успешные результаты с полной ликвидацией хронической инфекции в 70% случаев.

Двухэтапная ревизия

На первом этапе инфицированный эндопротез удаляется, и после очищения раны на его место устанавливается временный артикулярный спейсер. Последний похож на первичный эндопротез, но заключен в оболочку акрилового цемента с большой концентрацией антибиотика. Цемент позволяет заполнить все костные дефекты и создает высокую локальную концентрацию антибиотика. Это позволяет сократить курсовую дозу послеоперационной внутривенной антибиотикотерапии. Использование артикулярного спейсера помогает вернуть больному функцию ходьбы с полной нагрузкой на сустав. Через 3-6 или более месяцев, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, проводится второй этап операции — удаление спейсера и замена его на ревизионный эндопротез. При применении двухэтапной ревизионной тактики процент успеха повышается до 90% случаев.

Ревизионное протезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование — метод лечения заболеваний и травм крупных суставов, распространенный по всему миру. И с каждым годом количество операций по замене сустава на искусственный только растет.

Эндопротезирование широко используется в лечебной практике более 30 лет. «Ранние» эндопротезы были рассчитаны на 20 лет, то естественным образом 10 лет назад стали появляться первые пациенты, нуждающиеся в замене имплантов.

С тех пор количество людей с «изношенными» эндопротезами увеличивается от года к году. Наиболее часто протезируется тазобедренный сустав.

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

БОЛЬ. Пациенты начинают активно жаловаться на боли постоянного характера в паховой области или бедре. При ходьбе обычно боли усиливаются, также пациенты отмечают со временем прогрессирование болевого синдрома.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОГРАФИИ. На рентгенограммах можно увидеть несимметричное расположение «головки» эндопротеза, т.е. её децентрация (из-за многолетней выработки полиэтиленового вкладыша). В области бедренного компонента эндопротеза («ножки»), можно увидеть участки резкого разрежения костной ткани в виде прозрачных пятен с еле заметными тонкими контурами бедренной кости.

В процессе эксплуатации импланта появляются продукты износа полиэтиленого вкладыша в результате постоянного трения головки эндопротеза при движениях в суставе. Эти продукты износа, вступая во взаимодействие с окружающей биологической средой организма, образуют так называемый «детрит». Детрит имеет пагубное воздействие на костную ткань, разрушая её и тем самым вызывая «нестабильность» компонентов эндопротеза, которая в свою очередь проявляется выраженными болями и нарушением функции сустава.

Единственный метод лечения в таком случае — замена компонентов эндопротеза. Чаще приходится менять весь протез полностью. В отличие от первичного эндопротезирования, операция по замене имплантов значительно труднее технически, проходит длительнее по времени, тяжелее переносится пациентами. Это связано с необходимостью убрать установленные импланты и распространенный детрит, далее оценить возможность установки новых компонентов, учитывая «дефекты» костной ткани.

Используются специальные ревизионные импланты, в ходе операции также приходить прибегать к дополнительным методам решения проблем дефицита костной ткани для достижения стабильности компонентов в послеоперационном периоде: применяются аугменты (специальные металлические элементы из особых пористых сплавов для создания опоры «чашки» эндопротеза), костные трансплантаты, синтетические костезамещающие материалы, костный цемент и другие технические и биологические методики.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗНОСОМ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА

Эндопротезирование — метод лечения заболеваний и травм крупных суставов, распространенный по всему миру. И с каждым годом количество операций по замене сустава на искусственный только растет.

Эндопротезирование широко используется в лечебной практике более 30 лет. «Ранние» эндопротезы были рассчитаны на 20 лет, то естественным образом 10 лет назад стали появляться первые пациенты, нуждающиеся в замене имплантов.

С тех пор количество людей с «изношенными» эндопротезами увеличивается от года к году. Наиболее часто протезируется тазобедренный сустав.

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

БОЛЬ. Пациенты начинают активно жаловаться на боли постоянного характера в паховой области или бедре. При ходьбе обычно боли усиливаются, также пациенты отмечают со временем прогрессирование болевого синдрома.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОГРАФИИ. На рентгенограммах можно увидеть несимметричное расположение «головки» эндопротеза, т.е. её децентрация (из-за многолетней выработки полиэтиленового вкладыша). В области бедренного компонента эндопротеза («ножки»), можно увидеть участки резкого разрежения костной ткани в виде прозрачных пятен с еле заметными тонкими контурами бедренной кости.

В процессе эксплуатации импланта появляются продукты износа полиэтиленого вкладыша в результате постоянного трения головки эндопротеза при движениях в суставе. Эти продукты износа, вступая во взаимодействие с окружающей биологической средой организма, образуют так называемый «детрит». Детрит имеет пагубное воздействие на костную ткань, разрушая её и тем самым вызывая «нестабильность» компонентов эндопротеза, которая в свою очередь проявляется выраженными болями и нарушением функции сустава.

Единственный метод лечения в таком случае — замена компонентов эндопротеза. Чаще приходится менять весь протез полностью. В отличие от первичного эндопротезирования, операция по замене имплантов значительно труднее технически, проходит длительнее по времени, тяжелее переносится пациентами. Это связано с необходимостью убрать установленные импланты и распространенный детрит, далее оценить возможность установки новых компонентов, учитывая «дефекты» костной ткани.

Используются специальные ревизионные импланты, в ходе операции также приходить прибегать к дополнительным методам решения проблем дефицита костной ткани для достижения стабильности компонентов в послеоперационном периоде: применяются аугменты (специальные металлические элементы из особых пористых сплавов для создания опоры «чашки» эндопротеза), костные трансплантаты, синтетические костезамещающие материалы, костный цемент и другие технические и биологические методики.

Клинический случай

(Ревизионную операцию выполнял заведующий 3 травматологическим отделением

Николаев Валерий Михайлович, лечащий врач: Попов Роман Иванович)

Пациентка 64 лет перенесла эндопротезирование 15 лет назад. За год до поступления отметила боли в области оперированного сустава, существенно усилившиеся за последние три месяца.
На рентгенограммых выявлены признаки нестабильности бедренного компонента эндопротеза, а также разрушение тазового компонента за счёт «истирания» полиэтилена головкой эндопротеза.

Принято решение о выполнение оперативного вмешательства – ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. В данном случае для заполнения костных дефектов использованы костные трансплантаты в верхнем отделе бедренной кости. В качестве узла трения в эндопротезе была установлена пара трения «керамика по керамике» (т.е. керамическая головка и керамический вкладыш в чашку). Ожидается, что это позволит эндопротезу прослужить более 25 лет и обеспечить высокий функциональный результат.

На контрольном осмотре через 1 год функциональный результат оценен как «отличный». Пациентка ведет активный образ жизни и довольна результатом повторной операции.

Эндопротезирование тазобедренного сустава первичное

Стоимость * операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 660 т.р

* — без учёта госпитального этапа и протеза (Johnson&Johnson, USA)

[1]

Врачи по данной специализации:

После позвоночного столба тазобедренный сустав является, пожалуй, самым важным элементом опорно-двигательного аппарата человека. Сустав подвержен значительной механической нагрузке, и только нормальная его функция позволяет сохранять вертикальное положение и уверенно держаться на ногах. При болевых формах патологии сустава на фоне прогрессирующих нарушений его работы, постепенно становятся невозможными не только физически активная, но и обычная повседневная жизнь, зачастую приводя больного к инвалидности.

Наиболее частыми причинами нарушения функции тазобедренного сустава являются заболевания деструктивного (разрушающего) характера. Прежде всего, это деформирующий артроз, ревматоидный артрит и аваскулярный остеонекроз. Гораздо реже сустав разрушают артрозы или артриты другой природы: посттравматичестий артроз после переломов в области сустава, псориатический или постинфекционный артриты, врожденные или приобретенные деформации. На ранних стадиях все эти заболевания успешно лечатся консервативными методами. Ограничение физической активности, применение хондропротекторов, противовоспалительных и обезболивающих препаратов, иньекции стероидовили гиалуронидазы, правильно подобранная физиотерапия на какое-то время снижают болевой синдром, но не могут совсем остановить прогресс заболевания. Деструкция сустава продолжается, нарастает ограничение подвижности, боли становятся постоянными. Все эти симптомы приводят страдающего человека к решению о необходимости хирургической помощи.

В современной медицине операция эндопротезирования является единственным и лучшим способом восстановления утраченной двигательной функции тазобедренного сустава. Она позволяет забыть о боли и вернуться к нормальной повседневной жизни. Вектор современных научных исследований в области лечения тяжелых артрозов тазобедренных суставов направлен в сторону совершенствования технологий и материалов для эндопротезирования. Сегодня это самое прогрессивное и быстроразвивающееся направление ортопедии. С целью увеличения срока службы эндопротезов используются самые современные инновационные материалы и технологии: титан (как основной металл компонентов), металлокерамика, гидроксиаппатитное напыление, пористые металлы и высокотвердые полимеры.

Эндопротезирование – это всегда плановая операция. При наличии показаний и рекомендации хирурга-ортопеда к ее проведению, окончательное решение о замене тазобедренного сустава больной принимает самостоятельно. Факторами, определяющими решение о проведении протезирования, чаще всего являются: усталость от хронической боли в области сустава, стремление человека вернуть себе активный образ жизни и нормальную осанку. Как и любая хирургическая операция, замена сустава связана с риском осложнений, пусть и минимальным, но возможным в пределах нескольких процентов. Успех операции во многом зависит от позитивного психологического настроя пациента, основанного на глубоко осознанном личном информированном согласии на ее проведение. Сегодня принято говорить о том, что целью операции является кардинальное улучшение качества жизни. И действительно, установка нового сустава в короткий период времени возвращает человека к повседневной жизни без боли и физических ограничений. Применяемые в реконструктивной хирургии суставов современные технологии и материалы позволяют в послеоперационном периоде полностью восстановить физиологические функции сустава.

Эндопротез тазобедренного сустава состоит из четырех компонентов: чашки вертлюжной впадины, ее суставного вкладыша, бедренной ножки и суставной головки. На вопрос: «Какой эндопротез самый лучший?» — однозначного ответа нет. Развитие современных технологий привело к внедрению в клиническую практику нескольких сотен типов протезов разного дизайна, основными параметрами которых являются: а) тип суставных поверхностей вкладыша чашки и головки или, по-другому, тип пары трения (металл, полиэтилен или керамика); б) способ фиксации протеза к кости (бесцементный или с акриловым цементом). Принципиального отличия в длительности срока службы эндопротеза при цементном и бесцементном способах фиксации нет. Правильная хирургическая техника гарантирует отличный результат и длительный срок службы для всех типов протезов. Кроме того, в ряде случаев, возникает необходимость применить гибридную комбинацию цементного бедренного компонента и бесцементной чашки вертлюжной впадины.

Важным моментом является правильный выбор контактных поверхностей — головки и вкладыша чашки. Они должны отвечать главному требованию — устойчивости к постоянному трению и осевой нагрузке. Понятно, что чем меньше компоненты изнашиваются, тем конструкция протеза будет более долговечной. На сегодня самым надежным сочетанием материалов суставных поверхностей считается «керамика-керамика» или «керамика-полиэтилен» с усиленными связями волокон (highly crosslinked). По имеющейся статистике срок их службы одинаков. Правильная установка компонентов эндопротеза равномерно распределяет нагрузку на их поверхности и позволяет рассчитывать на их безотказную эксплуатацию в среднем до 20-ти лет. Задача оперирующего хирурга состоит в том, чтобы максимально воссоздать нормальную анатомию сустава с целью его стабилизации и сохранения мышечно-связочного баланса. Для этого nв процессе операции подбирается оптимальная комбинация всех компонентов эндопротеза с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Достижение необходимого результата операции зависит от умения и опыта оперирующего хирурга выбрать единственно правильный и подходящий для конкретного случая тип эндопротеза.

Срок послеоперационной реабилитации для каждого больного индивидуален, но в среднем составляет от одного до двух месяцев. Наиболее важную роль играет ЛФК — интенсивная лечебная физкультура, проводимая врачом-инструктором в первую неделю. Время полного выздоровления во многом зависит от самого пациента, его нацеленности на результат и самоотдачи. При стандартном течении послеоперационного периода никаких функциональных ограничений в дальнейшем не остается. Как правило, человек забывает об операции и возвращается к повседневной жизни и даже спорту.

Протезирование тазобедренного сустава

Бытует мнение, что потребность в протезировании возникает как следствие тяжёлых травм. Травмы являются основной, но не единственной причиной. Назначения на протезирование тазобедренного сустава даются по целому ряду показаний:

1. Наиболее часто встречающаяся причина — перелом шейки бедра.
2. Асептический некроз головки шейки бедра.
3. Все виды артроза и артрита в третьей стадии при сильной обездвиживающей боли и неэффективности медикаментозного лечения.
4. Анкилоз.

Виды эндопротезов

Эндопротезирование возможно частичное (однополюсное), когда ставят протез головки шейки бедра и полное (двухполюсное), с установкой вставки в вертлюжную впадину.

Для протеза головки используют металл или керамику. В качестве сопрягаемого материала для вставки применяют металл, керамику, полиэтилен.

Выбор эндопротезов

Не существует универсальных эндопротезов, как не бывает одинаковых пациентов, для каждого требуется индивидуальный подход. Опытный хирург-ортопед, исходя из знаний (к.м.н.) и лично проведённых операций по протезированию, подберёт нужный эндопротез с оптимальным соотношением цены-качества или предложит несколько альтернативных вариантов. Не будут лишними и советы по последующей реабилитации. Запись для консультирования по тел. (495)229-8112.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ревизионное протезирование тазобедренного сустава – это повторная операция по замене вышедшего из строя искусственного сустава. Процедура внеплановая, она может потребоваться в случае расшатывания элементов эндопротеза, их износе или при развитии инфекции.

Причины, которые могут приводить к нарушению функционирования протеза

• Асептическое расшатывание частей эндопротеза;
• Механический износ деталей импланта;
• Инфицирование тканей в области импланта.

Использование эндопротеза тазобедренного сустава сопровождается большими функциональными нагрузками как на материалы искусственного сустава, так и на места соединения их с тканями пациента. При постоянном трении, давлении образуются так называемые микрочастицы износа, которые начинают активно поглощаются клетками иммунной системы (макрофагами) у границы стыковки протеза и кости. С годами микрочастицы накапливаются в большом количестве и в области эндопротеза развивается хроническое воспаление. Это разрушает прочность связь костной ткани с компонентами протеза. Крепежи уже не так крепко удерживают протез в воспаленных тканях, что приводит к их расшатыванию.
Потеря крепости соединения искусственных материалов с костью называется асептическим расшатыванием компонентов протеза.

Какие меры предпринимаются при асептическом расшатывании протеза

Если появилось асептическое воспаление в кости, окружающей имплант, необходимо принимать оперативные меры:

• нужно удалить нестабильные элементы протеза;
• нужно установить новые компоненты импланта, прочно зафиксировав их к кости.

Откладывание ревизии, несвоевременное выявление асептического расшатывания приводит к еще большему разрушению истонченной воспалением кости. Конструктивные составляющие протеза, при их избыточной подвижности в процессе постоянной эксплуатации способны образовывать большие костные дефекты в местах прикрепления. Сама собой такая ситуация не исправиться, рано или поздно пациент бывает вынужден прибегнуть к операции, но:

• потребуются более массивные имплантаты;
• для закрытия больших дефектов в кости потребуется применение различных видов костной пластики, что значительно увеличит время на возврат к нормальной подвижности.

ФОТО 1. Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
Ножка протеза нестабильна, имеется истончение кортикальной кости. Ориентация цементной чашки нарушена, она дестабилизирована. Головка эндопротеза в вывихе.

ФОТО 2. После первичного протезирования, через несколько лет развилась нестабильность импланта. Образовался массивный дефект дна вертлужной впадины. Определяется протрузия (проваливание) чашки. После удаления компонентов сформировались массивные костные дефекты. Выполнено ревизионное эндопротезирование с установкой реконструктивного кольца на винтах, пластика дна вертлужной впадины, установка ревизионной ножки.

ФОТО 3. Через несколько лет после тотального цементного протезирования развилась асептическая нестабильность компонентов эндопротеза. Пациент страдал от выраженного болевого синдрома. В клинике выполнено ревизионное эндопротезирование бесцементным эндопротезом с узлом трения керамика-керамика.

Ревизионная замена эндопротеза тазобедренного сустава при развитии инфекционного процесса

Инфекционное осложнение зачастую не может быть устранено без удаления инородного тела – импланта. И в подобном случае требуется ревизионное эндопротезирование. Во время операции производится удаление омертвевших, нежизнеспособных тканей. На время купирования острого воспаления осуществляется установка временного протеза (спейсера) с антибиотиками. Спейсер заполняет пустоты, препятствуя укорочению конечности и сохраняя возможность в последующем, повторно установить полноценный протез тазобедренного сустава.

ФОТО 4. После развития глубокой инфекции эндопротеза тазобедренного сустава, у пациента на протяжении нескольких лет функционировал свищ. В клинике было выполнено удаление компонентов эндопротеза, санация области тазобедренного сустава. Установлен цементный спейсер с антибиотиками. Через 6 месяцев спейсер успешно заменен на ревизионный эндопротез.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Годы дискомфорта в тазобедренном суставе влияют на повседневную жизнь человека. Ему приходится отказываться от спорта, активного досуга. Даже короткие расстояния, которые надо пройти пешком, создают проблемы. Суставы болят и во время отдыха, и во время сна. Боль выматывает человека, качество жизни резко ухудшается.

Причиной такой боли является износ сустава – артроз. Защитный слой хряща изнашивается настолько, что кость трется о кость, усугубляя ситуацию. Это не только больно, но и ограничивает возможности для передвижения со временем все сильнее. В худшем случае пораженный сустав становится полностью несгибаемым, что ведет к инвалидизации. Если в хряще еще остаются живые клетки эндопротезирование можно отложить, используя инновационную технологию инъекций собственной сыворотки – ортокинтерапию. Но в случае полного истощения хряща, единственный выход – замена на искусственный сустав. Замена тазобедренного сустава бывает и у молодых людей. Им приходится идти на операцию после травм, а особенно после ДТП.

[2]

Эндопротезирование – единственная возможность вернуться к прежнему образу жизни

Сегодня борются с проблемой износа или контрактурой сочленения, заменяя старый (больной) сустав на искусственный. Эта методика успешно практикуется с конца прошлого века. Если эндопротезирование проходит хорошо, то больные быстро возвращаются к лучшему качеству жизни. Новые технологии позволяют пациентам забыть об искусственном суставе, настолько конструкция эндопротеза приближена к настоящему. Особенно это касается тазобедренных протезов, их после операции люди воспринимают, как родные. Мало того, пациенты с протезами двигаются больше, лучше тренируют сердце и сосуды, поэтому у них риск инсульта и инфаркта снижается в 2 раза (данные исследования были опубликованы в Британском медицинском журнале).

Менять или не менять сустав?

В любом случае, пациент должен сам принять решение о замене сустава, так как это очень серьезная хирургическая операция. У него должно быть достаточно времени, чтобы подумать и прояснить для себя как можно больше вопросов. Он должен узнать, как проходит операция, сколько длится реабилитационный период, какие последствия эндопротезирования возможны, какие осложнения и риски присутствуют? Он должен взвесить все риски и осознанно идти на предстоящее вмешательство.

90% прооперированных людей отмечают улучшение состояния, уменьшение боли, увеличение объема движения. Но пациент должен понимать, что конечный эффект в значительной мере зависит от него самого и его готовности добросовестно следовать всем рекомендациям реабилитолога в восстановительном периоде.

Выбор медицинского центра и хирурга

После принятия решения, надо выбрать медучреждение, где будет проходить операция, и опытного хирурга-ортопеда. Не все клиники могут браться за артропластику, поэтому надо выбирать сертифицированный центр по замене сустава. В этом случае у них должна быть представлена вся линейка искусственных суставов и всё самое необходимое оборудование. Результат эндопротезирования зависит от квалификации врача. Хирург с низкой квалификацией не гарантирует положительный эффект даже при использовании лучшего имплантата. В Германии, например, врачу, который не достиг требуемого минимума (50 вмешательств в год), не разрешается делать операцию самостоятельно. Только грамотный специалист поможет пациенту выбрать оптимальный протез.

Какой протез лучше?

В каждом конкретном случае надо разбираться. Так, например, долговечная и дорогая керамика не подойдет спортсменам, так как под нагрузкой она легко трескается. Только опытный врач, внимательно разобравшись в особенностях анатомического строения пациента, его психологии, ознакомившись с образом жизни, оценив тяжесть патологии, может посоветовать оптимальный имплантат. При этом оцениваются две характеристики – соответствие цены качеству и сочетание компонентов имплантата. Компоненты из которых состоит имплантат надежные и биосовместимые – это металл, полиэтилен, керамика и костный цемент. Они легко скользят, им не нужна смазка, в отличие от естественного сустава, но разная комбинация материала имеет свои особенности.

Лучшие сочетания (пары) трения:

• металл плюс металл;
• металл плюс полиэтилен;
• керамика плюс керамика;
• керамика плюс полиэтилен.

Каждое сочетание имеет свои плюсы и минусы. То, что будет оптимальным для одного человека, может абсолютно не подойти другому. Пары трения должны подбираться индивидуально, их комбинация зависит от двигательной активности больного. 15% осложнений после эндопротезирования происходят именно из-за неправильного подбора сочетания. Надо оговорить с врачом все нюансы и взвесить все преимущества и недостатки выбранного протеза, так как идеального сочетания компонентов, искусственного сустава, который бы подошел всем пациентам как эталон, нет. Но с каждым годом производство имплантатов расширяется, а качество материалов улучшается.

Типы эндопротезирования

Имплантат – это конструкция, которая имитирует сустав человека. Он обладает теми же двигательными возможностями и выдерживает ту же нагрузку, что и естественное сочленение.

Эндопротезирование может быть:

• тотальное – полностью заменяется весь сустав;
• поверхностное – заменяется головка бедренной кости и вертлужная впадина;

По технологии крепления имплантаты бывают:

• с цементным креплением – используется при разреженной плотности кости;
• с бесцементным креплением – костная ткань врастает в искусственный сустав и укрепляет его, используется, в основном, у лиц молодого возраста;
• смешанное – сочетание креплений

Универсального и идеального протеза не существует. Осложнения возможны даже при постановке дорогого эндопротеза известной зарубежной фирмы. Результат операции зависит не только и не столько от имплантата, значительная роль отводится умелым рукам хирурга, профессионализму реабилитолога и упорству самого пациента.

Риски эндопротезирования

Как и любое операционное вмешательство, эндопротезирование травматично. Противопоказания будут такими же, как и при обычной операции:

• обострение хронической патологии;
• психические расстройства;
• острые сердечно-сосудистые состояния;
• ожирение;
• нейро-мышечная дисфункция;
• аллергия на наркоз.

Если больному показан искусственный сустав, он должен тщательно обследоваться, чтобы не возникло не предвиденных ситуаций. Но застраховаться от осложнений на 100% не удается. Наиболее часто вмешательство может быть осложнено следующими проблемами:

[3]

• кровопотерей;
• обострением хронического заболевание;
• развитием тромбоза;
• инфекцией;
• воспалением мочеполовых путей.

Операции уже настолько отработаны, что процент осложнений очень низок – менее 2%. Значительно уменьшает послеоперационные риски наркоз. В последнее время все больше клиник переходят на местное обезболивание, тем самым расширяя возрастной диапазон обратившихся за помощью и предпочитают малоинвазивные вмешательства . Иногда после операции через 5-6 лет происходит расшатывание конструкции имплантата, приходится заменять сочленение. Важно осуществлять систематический контроль, регулярно посещать ортопеда и ежегодно делать сравнительную рентгенограмму.

Эффективность эндопротезирования

Любой, кто был физически активен до операции, имеет хорошие шансы восстановить свой прежний спортивный уровень в ближайшее время. У тех людей, у которых сустав уже перестал функционировать, и мускулатура атрофировалась, не следует ожидать многого от процедуры. Но, по крайней мере, гарантировано исчезнет боль. А вот дальнейший результат будет зависеть от добросовестности и настойчивости пациента особенно в ранний реабилитационный период. По данным статистики 95% пациентов продолжают привычный образ жизни. Последние модели эндопротезов служат от 12 до 15 лет, в дальнейшем приходиться их менять на новый искусственный сустав (ревизионные вмешательства). С каждым годом растет качество искусственных суставов, что еще больше продлевает их службу и отражается на качестве операции. Это вселяет надежду, что человеку не придется дважды идти на замену сустава, однократное эндопротезирование позволит сохранит функции сустава в полном объеме до конца жизни.

Источники

1. 
   Индивидуальное эндопротезирование суставов. — Москва: Гостехиздат, 2002. — 133 c.
2. 
   Девятова, М. В. Нет — остеохондрозу! / М. В. Девятова. — М. : Комплект, 1997. — 224 c.
3. 
   Покровский, Борис Болезни суставов / Борис Покровский. — М. : Лада, АСС-Центр, 2011. — 847 c.
4. Бартл, Райнер Остеопороз. Профилактика, диагностика, лечение / Райнер Бартл. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 288 c.