Повреждения менисков коленного сустава клинические рекомендации

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1467н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1467н
«Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июня 2013 г.
Регистрационный N 28863

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции. Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1467н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июня 2013 г.
Регистрационный N 28863

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 26 июня 2013 г. N 136/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

Новости медицины

Клинические рекомендации по лечению повреждений передней крестообразной связки коленного сустава

AAOS выпустила новые клинические рекомендации по лечению повреждений передней крестообразной связки коленного сустава, которые также одобрены Национальной академией спортивной медицины (National Academy of Sports Medicine), Американским ортопедическим обществом спортивной медицины (American Orthopaedic Society for Sports Medicine) и Национальной ассоциацией тренеров (National Athletic Trainers Association).

Согласно новым рекомендациям, хирургическая реконструкция в тех случаях, где она показана, должна выполняться в сроки до 5 месяцев с момента получения травмы, чтобы исключить дополнительные повреждения тканей сустава.

В числе рекомендаций также упоминаются:

• Необходимость обязательного сбора анамнеза и объективного исследования нижней конечности
• Необходимость предоперационного МРТ исследования для подтверждения диагноза разрыва ПКС и обнаружения других проблем сустава
• Хирургическая реконструкция способна предупреждать снижение физической активности травмированного пациента и дополнительные повреждения сустава
• В случае сочетания повреждений ПКС с травмой мениска, последние также требуют реконструкции, поскольку такой подход улучшает исходы
• Неоперативные методы лечения возможны у пациентов с рецидивирующей нестабильностью
• При хирургической реконструкции могут использоваться методы восстановления как одного, так и двух пучков связки, поскольку исходы этих операций не отличаются
• В качестве материала для аутопластики может использоваться как собственная связка надколенника, так и подколенное сухожилие, поскольку исходы этих операций не различаются

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Людмила Свиньина 1 лет назад Просмотров:

1 ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ (АТОР) ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА (S83.2;M23.2;M23.0;M23.3.) Клинические рекомендации Утверждены на заседании Президиума АТОР г г. Москва на основании Устава АТОР, утвержденного г., Свидетельство о регистрации от Нижний Новгород

2 Аннотация: Клинические рекомендации посвящены актуальной проблеме ортопедии и травматологии повреждениям менисков коленного сустава. В рекомендациях дана краткая характеристика методам диагностики и лечения данной патологии. Описаны показания для применения различных методик хирургического лечения. Также освящены мероприятия по постоперационному, реабилитационному периоду. Составители: Черняк Евгений Евгеньевич Каюмов Андрей Юрьевич Герасимов Сергей Александрович Зыкин Андрей Анатольевич Организация ФГБУ «ННИИТО» МИНЗДРАВА РОССИИ Нозологическая принадлежность Разрыв мениска свежий (S83.2); Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы (M23.2); Кистозный мениск (M23.0); Другие поражения мениска (M23.3). Предполагаемые пользователи Врачи травматологи-ортопеды Администраторы лечебных учреждений V 2

3 Цель клинических рекомендаций Правильная диагностика и адекватное лечение повреждений менисков коленного сустава Клиническое применении Семейная практика Ортопедическая хирургия Оглавление Методология. 4 Введение 6 Классификация. 6 Диагностика.. 7 Хирургическое лечение.. 10 Послеоперационный период.. 17 Эффективность Список литературы. 18 V 3

4 V Методология Методы используемые для сбора / выбора доказательств Поиск в электронных базах данных Описание методов, использованных для сбора доказательств Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет более 20 лет. V 4

6 1. Введение Повреждения менисков являются наиболее распространенными заболеваниями коленного сустава. Наиболее частой причиной разрыва мениска являются дегенеративные заболевания, травматические разрывы встречаются реже, однако нередко имеет место сочетание обеих причин. Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости. Разрушение и отсутствие менисков (или большей их части) способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ранее неповрежденных элементах сустава, приводит к быстрому развитию деформирующего остеоартроза и длительной нетрудоспособности (Филиппов, О.П., 2004; Fauno P., Nielsen A.B. Arthroscopic, 1992). Повреждения менисков классифицируются по внешнему виду, локализации, форме и протяженности, особую группу составляют врожденные заболевания (Штробель М, 2012). 2. Классификация Виды разрывов менисков и врожденных заболеваний: — Продольные разрывы — Разрывы в форме «ручки лейки» — Лоскутные — Разрывы в результате дегенеративных процессов — Радиальные разрывы — Горизонтальные — Разрывы «рампы» (наиболее дорзальные разрывы) — Кисты мениска — Гипермобильность мениска -Дисковидный мениск V 6

9 V Рис 1. Схематическое изображение изменений мениска на МРТ согласно классификации Stoller. 0 степень (норма), мениск без изменений. I степень — шаровидное повышение интенсивности сигнала, не связанное с поверхностью мениска. II степень линейное повышение интенсивности сигнала, не связанное с поверхностью мениска. III степень (разрыв) повышение интенсивно сти сигнала, соприкасающееся с поверхностью мениска. Возможно выделение III a степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и III b степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска. Точность МРТ в диагностике разрыва мениска составляет примерно 90 95%, особенно если дважды подряд (т.е. на двух соседних срезах) фиксируется сигнал повышенной интенсивности, захватывающий поверхность мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму мениска. Обычно на снимках в сагиттальной плоскости мениск имеет форму бабочки. Любая другая форма может быть признаком разрыва. Признаком разрыва служит и симптом «двойная задняя крестообразная связка» (или «третья крестообразная связка»), V 9

13 малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо. 2.Сшивание Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Если для сшивания мениска требуется более 5 минут, оторванный фрагмент лучше резецировать. Вне зависимости от применяемой техники фиксации реконструкция состоит из двух этапов: 1.Освежение зоны разрыва 2.Восстановление разрыва. Все используемые в настоящее время техники сшивания менисков можно разделить на три основные группы: Снаружи внутрь Изнутри наружу Все изнутри Возможно применение как шовного материала, так и различных фиксаторов: Горизонтальный шов Одиночный вертикальный шов Двойной вертикальный шов Mitek Meniscal Repair System (H-fix) Clearfix Meniscal Screw Arrow (ручной или автомат) T fix Biostinger 3.Комбинация резекции и сшивания 4.Освежение краев разрыва V 13

Внутрисуставные поражения колена (педиатрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Внутрисуставные поражения коленного сустава – это ряд заболеваний, с аномалией развития, при которой мениск имеет измененную форму, приводящий к хронизации процесса, сопровождающихся фронтальными болями и нарушением функций коленного сустава.

Классификация

• Тип гипермобильный 3 (данный тип встречается только у латерального мениска и характеризуется отсутствием фиксации к задней поверхности тибиального плато и наличием Wrisberg Ligament).

[2]

• III степень (слизистое перерождение, сопровождающееся формированием кистозных полостей в ткани хряща, капсуле и связках; опухоль легко определяется визуально и при движениях сустава не исчезает).

• комбинированные разрывы (в заднем роге), так называемая «ручка корзины».

• дегенерацию третьей степени (кистозные полости располагаются по всей суставной капсуле, повреждены внутрисуставные связки; множественные выпячивания – внешние признаки кистозных полостей – не исчезают полностью при разгибании ноги).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования проводимые на амбулаторном уровне:

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор) [5].

• определение резус фактора.

• осмотр, сбор анамнеза, пальпаторное исследование.

• биохимический анализ крови.

• КТ исследования коленного сустава: выявление локализации и степени поражения анатомических структур коленного сустава, анатомических вариантов сочленяющих поверхностей и оценка симметричности суставной щели;
• Артроскопия: выявление степени дегенерации нормальных тканевых структур менисков, локализации и формы поражения мениска [4].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в виде таблицы [5]:

Признак

Внутрисуставные поражения коленного сустава

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Медикаментозное лечение

Наркотические анальгетики следует назначать с указанием точного времени, дозы, пути введения, продолжительности и окончательных параметров прекращения. Боль субъективного характера обязательно должна быть оценена лечащим врачом с использованием шкалы боли и оценки функции, чтобы решить вопрос о назначении наркотических анальгетиков.

Трамадол является полезным для лечения боли в нижних конечностях и, как было показано, чтобы обеспечить облегчение боли, эквивалентную часто назначаемых НПВС. Трамадол является нетипичным опиоидом с торможением норадреналина и серотонина обратного захвата.Трамадол может вызвать нарушение активности, как правило, хорошо переносится, не вызывает желудочно-кишечных раздражений и не усугубляет гипертонию или сердечную недостаточность. Трамадол следует использовать с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе припадки или которые принимают лекарства, которые могут снизить порог судорожной готовности, таких как моноаминоксидазы (МАО) ингибиторы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов. Этот препарат имеет свойства физического привыкания и поэтому Трамадол нельзя применять дольше срока, оправданного с терапевтической точки зрения и не рекомендуется для пациентов с предварительной опиоидной зависимостью.

д) Кристалоиды, коллоиды, препараты крови в возрастных дозировках по показаниям.

Медикаментозное лечение оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения);

С целью антибактериальной профилактики цефалоспорины 1 поколения в форме раствора с дозой 100 мг/кг внутривенно за 30 минут 1 час до операции.

13–16 лет: разовая – 0,5 мл (10мг), максимальная суточная – 2 мл (40мг)

Дети от 1 до 14 лет: разовая доза 1–2 мг/кг, максимальная суточная доза — 8 мг/кг. Капли принимают в небольшом количестве жидкости или на куске сахара по 15–30 капель; максимальная суточная доза -120 капель (400 мг).

Ибупрофен с противовоспалительной целью в форме суспензии для приема внутрь, в дозе 20-30 мг/кг массы тела;

Кристалоиды, коллоиды, препараты крови в возрастных дозировках по показаниям.

• Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7,5 мг/кг каждые 12 ч; максимальная доза — 15 мг/кг/сут. Продолжительность лечения при в/в введении — 3–7 дней, при в/м -7–10 дней. Больным с почечной недостаточностью требуется коррекция режима дозирования в соответствии с клиренсом креатинина.

Повреждение мениска коленного сустава

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Повреждение мениска коленного сустава.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S83.2 Разрыв мениска свежий
М 23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы

Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ – магниторезонансная томография
НПВП – неспецифические противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПКС – передняя крестообразная связка
УЗИ – ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты, перенесшие травму коленного сустава и повредившие мениск.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Неспецифические и опухолевые поражения коленного сустава
Проявление артроза коленного сустава	С рождения или после травмы	На фоне системных и аутоиммунных заболеваний соеденительной ткани, данных анамнеза, симметричный и 2-х сторонйй полиартрит.	Данные анамнеза, на фоне общих признаков- боли, интоксикация.
Признаки выявляемые лучевыми методами диагностики	Изменение суставной щели	Периартикулярное уплотнение и утолщение мягких тканей	Выявляется тень, локализация, форма и размеры опухоли, распространенность процесса.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение глюкозы крови (по показаниям);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок).
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава;
· компьютерная томография коленного сустава.

[3]

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАМ;
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:
Жалобы на:
для острой ситуации наиболее типичны боль и локальная болезненность различного характера и интенсивности при пальпации сустава, ощущение неустойчивости и нестабильности. Ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе.

Анамнез: травма коленного сустава, механизм травмы, как правило, непрямой, чаще всего в результате разворота туловища при фиксированной стопе (в норме все структуры сустава, включая мениски покрыты тонким слоем синовиальной жидкости, обеспечивающей скольжение структур коленного сустава, в момент когда на коленный сустав оказывается вертикальная нагрузка на мениске образуются участки, свободные от синовиальной жидкости, которая выдавливается вследствие нагрузки и если в этот момент возникает крутящий момент происходит повреждение мениска).

Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.

Показания для консультации специалистов:
· консультация ревматолога: с целью купирования неспецифического воспалительного процесса в полости коленного сустава.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Закрытые повреждения коленного сустава

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

3) грубая патологическая подвижность в области коленного сустава.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях коленного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)

Разрыв мениска коленного сустава — лечение и реабилитация

Разрыв мениска коленного сустава – нарушение целостности особого хряща внутри одноименного сустава, выполняющего роль прокладки и амортизатора.

Общие сведения

Мениски – хрящевые структуры, локализованные внутри коленного сустава, между артикулярными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Образованы преимущественно волокнами особого коллагена. По процентному составу:

• коллагена – 65±5 %;
• протеинов внеклеточного матрикса – 10±3 %;
• эластина – 0,6±0,05 %.

Внутри каждого хрящевого образования расположена красная зона – область с сосудами.

Выделяют наружный и внутренний мениск. Каждый подразделяется на тело, передние и задние рога. Они исполняют роль природных амортизаторов, распределяя значительные нагрузки и контактное напряжение и стабилизируя сустав при ротации. Повреждение мениска является частой патологией у людей в возрасте 17-42 лет, ведущих активный образ жизни или выполняющих тяжелую работу. Левый и правый коленный сустав повреждаются с одинаковой частотой. Разрывы медиального мениска встречаются в 3 раза чаще латерального. Альтерации обоих менисков крайне редки. Мужчины травмируются чаще женщин. Лечение консервативное или оперативное.

Причины травмы обусловлены механическими воздействиями. Могут сопровождаться лигаментарным растяжением либо разрывом. Чаще ими являются:

• Комбинированное воздействие, заключающееся в резкой ротации голени:
  • внутрь – приводит к альтерации наружного мениска;
  • наружу – к разрыву внутреннего хрящевого образования.
• Чрезмерная флексия или экстензия сустава, либо резкие отводящие или приводящие движения.
• Бег по неровной поверхности при чрезмерной массе тела.
• Прямое повреждение – падение с ударом колена о ступеньки.

Частые повреждения провоцируют развитие хронического воспаления и дегенеративного процесса в хрящевой ткани, который повышает риск повторной травматизации.

К причинам дегенерации хряща, повышающей вероятность его травматического повреждения, также относятся:

1. инфекционные заболевания – ревматизм, бруцеллез;
2. повторяющиеся микротравмы у футболистов, баскетболистов, хоккеистов;
3. хронические интоксикации бензолом, формальдегидом, хлорвинилом;
4. нарушения обмена веществ – подагра;
5. сбои в работе эндокринной системы (дисбаланс СТГ, эстрогенов и кортикостероидов);
6. врожденные патологии (гипоплазия хрящевой ткани, менисков, сосудов коленных суставов; врожденная лигаментарная недостаточность).

После 40 лет дегенеративные процессы являются наиболее частым основанием названной патологии (мениски теряют прочность и в большей степени становятся подвержены травматическим воздействиям).

Учитывая выше изложенное ряд авторов условно делит разрывы менисков на:

• травматические;
• дегенеративные (манифестируют при выполнении привычных движений или минимальных нагрузках, клиническая картина стертая).

Классификации альтераций и их степеней

Условно по данным МРТ выделяют четыре степени альтерации:

Степень	Характеристики повреждения мениска
	Изменений нет.
1	Внутри межсуставного сочленения есть надрыв хрящевой ткани, не затрагивающий наружную оболочку и определяющийся на МРТ. Клиническая симптоматика отсутствует.
2	Структурные изменения распространяются вглубь мениска, не затрагивая наружную оболочку.
3	Определяется полный или частичный разрыв наружной оболочки. Отечность на фоне выраженного болевого синдрома позволяют легко поставить диагноз.

Признаки патологии различаются в зависимости от ее периода, а также от выраженности повреждения.

Период травмы	Клиническая картина
Острый	Преобладают неспецифические симптомы воспаления (выраженный отек; локальные ноющие боли и ограничение движений, особенно разгибания). Возможен гемартроз (при травматизации красной зоны).
Подострый	Развивается спустя 2-3 недели после повреждения. Выраженность воспаления уменьшается. Преобладают локальные боли, уплотнение капсулы сустава и ограничение движений. При альтерации медиального мениска чаще затруднено сгибание, латерального – разгибание. Манифестация боли происходит при определенных условиях, например, при подъеме по лестнице (во время спуска она может отсутствовать). Вследствие отрыва фрагмента мениска возможно заклинивание сустава. Обычно разрыв заднего рога приводит к ограничению флексии, а тела и переднего рога – экстензии.
Хронический	Типична постоянная умеренная болезненность и ограничения движений.

К кому из специалистов обращаться

Следует обратиться к хирургу либо к травматологу-ортопеду.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза (факта травмы), данных осмотра (с проведением хирургических тестов), жалоб пациента и результатов инструментальных методов исследования.

Подтвердить диагноз можно с помощью:

• рентгена, позволяющего выявить повреждение (исследование может проводиться с контрастом); ценность исследования в исключении возможных переломов костных структур;
• МРТ, характеризующейся значительно более высокой точностью по сравнению с рентгенографией;
• КТ, менее информативна, чем МРТ, применяется при невозможности проведения последней;
• УЗИ, предоставляющего возможность идентифицировать и оценить степень повреждения соединительнотканных структур;
• артроскопии, предоставляющей возможность:
  • визуализировать травму;
  • удалить поврежденные фрагменты хряща;
  • ввести лекарственные препараты.

Является многоэтапным. Подбирается индивидуально.

В остром периоде показаны:

1. пункция суставной сумки и отсасывание крови при ее наличии;
2. покой и иммобилизация ноги при значительной альтерации по рекомендации лечащего врача (может использоваться гипс); при незначительном радиальном или медиальном разрыве рога полная иммобилизация не показана по причине риска развития контрактур (применяется давящая повязка из эластического бинта);
3. прием обезболивающих средств (Ибупрофен, Кетанол, Диклофенак);
4. передвижение с помощью костылей в целях минимизации нагрузки на поврежденный сустав;
5. в день получения травмы – локально холод, ноге придать возвышенное положение.

В дальнейшем назначаются:

• ЛФК;
• массаж;
• физиотерапия (УВЧ-терапия, СВЧ, лазер, магнитотерапия, водолечение, электромиостимуляция, ультразвуковое воздействие, гирудотерапия, электрофорез);
• хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин сульфат).

© Photographee.eu — stock.adobe.com. ЛФК.

К хирургическому вмешательству прибегают, если диагностированы:

• отрыв тела и рогов мениска (чаще встречается разрыв заднего рога медиального мениска, сопровождается хрустом во время приседаний);
• разрыв мениска с последующим его смещением;
• раздавливание мениска;
• отсутствие результатов от консервативной терапии.

Наибольшее распространение получили менискэктомия и менискосохраняющая операция посредством наложения швов и особых конструкций. Доступ к поврежденным тканям осуществляется открытым способом или с помощью артроскопа.

Пластика возможна при отрыве от капсулы сустава либо продольных и периферических вертикальных разрывах. Шансы на успех выше при свежей травме и возрасте пациента моложе 40 лет.

Трансплантация мениска используется при полной деструкции хрящевой ткани. Трансплантатами являются лиофилизированные или облученные мениски. Имеются литературные данные о разработке искусственных трансплантатов.

Средняя продолжительность операции примерно 2 часа.

Прогноз ухудшается при отрыве крупного фрагмента или начавшейся дегенерация хряща – абсолютным показаниям к экстрипации мениска.

В целях профилактики гипотрофии мышц ног, укрепления связочного аппарата и стабилизации менисков показана лечебная физкультура. Зарядку следует проводить несколько раз в день. Продолжительность упражнений может составлять 20-30 минут.

Биомеханика ходьбы до и после оперативного лечения повреждения менисков коленного сустава

Полный текст:

Ключевые слова

Об авторах

115682, Москва, Ореховый бульвар, 28;

117997, Москва, ул. Островитянова, 1

115682, Москва, Ореховый бульвар, 28;

117997, Москва, ул. Островитянова, 1

117997, Москва, ул. Островитянова, 1;

117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6

115682, Москва, Ореховый бульвар, 28

Список литературы

1. De Smet AA, Nathan DH, Graf BK, et al. Clinical and MRI findings associated with false-positive knee MR diagnoses of medial meniscal tears. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(1):93-9. doi: 10.2214/ajr.07.3034

2. Bolog NV, Andreisek G. Reporting knee meniscal tears: technical aspects, typical pitfalls and how to avoid them. Insights Imaging. 2016;7(3):385-98. doi: 10.1007/s13244-016-0472-y

3. Marx RG. Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee? N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1169-70. doi: 10.1056/NEJMe0804450

4. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, et al. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(2):358-64. doi: 10.1007/s00167-012-1960-3

5. Khan M, Evaniew N, Bedi A, et al. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and metaanalysis. CMAJ. 2014 Oct 7;186(14):1057-64. doi: 10.1503/cmaj.140433. Epub 2014 Aug 25.

6. Stensrud S, Risberg MA, Roos EM. Effect of exercise therapy compared with arthroscopic surgery on knee muscle strength and functional performance in middle-aged patients with degenerative meniscus tears: a 3-mo follow-up of a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Jun;94(6):460-73. doi: 10.1097/PHM.0000000000000209

7. Edd SN, Netravali NA, Favre J, et al. Alterations in knee kinematics after partial medial meniscectomy are activity dependent. Am J Sports Med. 2015;43(6):1399-407. doi: 10.1177/0363546515577360

8. Dempsey AR, Wang Y, Thorlund JB, et al. The relationship between patellofemoral and tibiofemoral morphology and gait biomechanics following arthroscopic partial medial meniscectomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(5):1097-103. doi: 10.1007/s00167-012-2075-6

9. Harato K, Sakurai A, Kudo Y, et al. Three-dimensional knee kinematics in patients with a discoid lateral meniscus during gait. Knee. 2016;23(4):622-66. doi: 10.1016/j.knee.2015.10.007

10. Magyar OM, Illyes A, Knoll Z, Kiss RM. Effect of medial meniscectomy on gait parameters. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(4):427-33. doi: 10.1007/s00167-007-0430-9

11. Magyar MO, Knoll Z, Kiss RM. The influence of medial meniscus injury and meniscectomy on the variability of gait parameters. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(2):290-7. doi: 10.1007/s00167-011-1612-z

12. Sturnieks DL, Besier TF, Mills PM, et al. Knee joint biomechanics following arthroscopic partial meniscectomy. J Orthop Res. 2008;26(8):1075-080. doi: 10.1002/jor.20610

13. Повреждения менисков коленного сустава. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР). Свидетельство о регистрации от 07.07.2014 г. [Damage to the meniscus of the knee joint. Clinical recommendations of the AllRussian public organization «Association of Traumatology and Orthopedists of Russia» (ATOR). Registration certificate dated 07.07.2014 (In Russ.)].

14. Тихилов РМ, Трачук АП, Богопольский ОЕ, Серебряк ТВ. Восстановительное лечение после артроскопии коленного сустава (руководство для пациентов). Санкт-Петербург: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена; 2006 [Tikhilov RM, Trachuk AP, Bogopolskiy OE, Serebryak TV. Vosstanovitel’noe lechenie posle artroskopii kolennogo sustava (rukovodstvo dlya patsientov) [Rehabilitation treatment after arthroscopy of the knee joint (patient’s manual)]. St. Petersburg: R.R. Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics; 2006 (In Russ.)].

15. Реабилитация при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава (оперативное лечение). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России», 2015 г. Доступно по ссылке: https://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html [Rehabilitation in case of damage to the knee-ligamentous apparatus of the knee joint (operative treatment), Clinical guidelines of the All-Russian Public Organization for Assistance to the Development of Medical Rehabilitology «The Union of Rehabilitologists of Russia», 2015. Available from: https://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html (In Russ.)].

16. Скворцов ДВ. Клинический анализ движений. Анализ походки. Москва: Стимул; 1996. 375 с. [Starlings DV. Klinicheskii analiz dvizhenii. Analiz pokhodki [Clinical analysis of movements. Analysis gait]. Moscow: Stimulus; 1996. 375 p. (In Russ.)].

17. Ахпашев АА, Загородний НВ, Канаев АС и др. Функция коленного сустава во время ходьбы у больных с разрывом передней крестообразной связки коленного сустава до и после оперативного лечения. Травматология и ортопедия России. 2016;(2):15-24 [Akhpashev AA, Zagorodnii NV, Kanaev AS, et al. The function of the knee joint during walking in patients with anterior cruciate ligament rupture of the knee joint before and after surgical treatment. Travmatologiya i Ortopediya Rossii. 2016;(2):15-24 (In Russ.)]. doi: 10.21823/2311-2905-2016-0-2-15-24

18. St-Pierre DMM, Laforest S, Paradis S, et al. Isokinetic rehabilitation after arthroscopic meniscectomy. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1992;64(5):437-43. doi: 10.1007/BF00625064

19. O’Reilly SC, Jones A, Muir KR, Doherty M. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect on pain and disability. Ann Rheum Dis. 1998;57:588-94. doi: 10.1136/ard.57.10.588

20. Elboim-Gabyzon M, Rozen N, Laufer Y. Quadriceps femoris muscle fatigue in patients with knee osteoarthritis. Clin Interv Aging. 2013;8:1071-7. doi: 10.2147/CIA.S42094. Epub 2013 Aug 13.

[1]

21. Kerrigan CD, Lee LW, Collins JJ, et al. Reduced Hip Extension During Walking: Healthy Elderly and Fallers Versus Young Adults. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:26-30. doi: 10.1053/apmr.2001.18584

22. Goldberg SR, Stanhope SJ. Sensitivity of joint moments to changes in walking speed and body-weight-support are interdependent and vary across joints. J Biomech. 2013 Apr 5;46(6):1176-83. doi: 10.1016/j.jbiomech.2013.01.001

Для цитирования:

Скворцов Д.В., Кауркин С.Н., Ахпашев А.А., Агзамов Д.С., Канаев А.С., Лобов А.Н., Плотников В.П., Журавлева А.И. Биомеханика ходьбы до и после оперативного лечения повреждения менисков коленного сустава. Научно-практическая ревматология. 2019;57(1):106-110. https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-106-110

For citation:

Skvortsov D.V., Churkin S.N., Akhpashev A.A., Agzamov D.S., Kanaev A.S., Lobov A.N., Plotnikov V.P., Zhuravleva A.I. Biomechanics of walking before and after surgical treatment of damaged menisci of the knee joint. Rheumatology Science and Practice. 2019;57(1):106-110. (In Russ.) https://doi.org/10.14412/1995-4484-2019-106-110

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Повреждение менисков коленного сустава ( Разрыв менисков коленного сустава )

Общие сведения

Повреждения менисков занимают первое место по распространенности среди всех травм коленного сустава. Чаще всего повреждения менисков являются следствием спортивной травмы. Внутренний мениск повреждается в 4-7 раз чаще наружного.

Обычно причиной разрыва менисков становится ротация (вращение) полусогнутой или согнутой голени в момент нагрузки на ногу (во время бега на коньках или лыжах, игры в хоккей или футбол). Повреждение внутреннего мениска происходит при вращении голени кнаружи, повреждение наружного – при вращении голени кнутри. Реже повреждения менисков возникают в результате падения на выпрямленные ноги (прыжки в длину и высоту, соскок со снаряда) или прямого удара в область коленного сустава (удары о край ступеньки, удары движущимся предметом).

Вероятность разрыва менисков увеличивается при дегенерации в результате повторных травм, хронических интоксикаций, подагры или ревматизма. Повреждения менисков могут сопровождаться травмами других элементов коленного сустава (связок, хряща, жирового тела или капсулы).

Патанатомия

Менисками называются хрящевые прокладки, расположенные внутри коленного сустава. Два мениска: латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) находятся между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной кости. Основные функции менисков – амортизация при беге и ходьбе. Кроме того, мениски выступают в роли стабилизаторов коленного сустава. Мениски эластичны и могут изменять свою форму во время движений в коленном суставе. Подвижность менисков неодинакова. Внутренний мениск связан с медиальной боковой связкой и менее подвижен, чем наружный, поэтому его повреждение возникает чаще.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие разновидности разрывов менисков:

• отрыв мениска в месте прикрепления (возможен отрыв переднего и заднего рога и отрыв тела мениска в зоне, расположенной рядом с капсулой сустава);
• разрывы внутренней (расположенной вдали от капсулы сустава) части тела, переднего и заднего рогов менисков;
• сочетание повреждений внутренней и перикапсулярной (расположенной рядом с капсулой сустава) зоны менисков;
• менископатия (изменения менисков в результате дегенерации или хронической травмы);
• кистозное перерождение мениска (обычно страдает наружный мениск).

Различают неполные, полные, поперечные, продольные («ручка лейки»), раздробленные и лоскутообразные разрывы менисков. Возможны повреждения менисков со смещением и без смещения оторванной части. Чаще всего наблюдаются продольные разрывы менисков по типу «ручки лейки». Реже встречаются изолированные повреждения заднего (25-30%) и переднего (9%) рогов. В результате повторных блокировок сустава при разрывах мениска возникают повреждения хряща внутреннего мыщелка бедренной кости (хондромаляция) и передней крестообразной связки.

Симптомы повреждения менисков

Выделяют острый и хронический периоды травмы. Острый период начинается непосредственно после разрыва мениска. Пациент жалуется на выраженные боли в области колена. Движения в суставе резко ограничены. Голень фиксирована в положении сгибания. При попытке движений появляется чувство заклинивания сустава – блокировка (блокада, блок) сустава. Возможно повреждение мениска, не сопровождающееся блокировкой коленного сустава. В этом случае боль вначале носит разлитой характер, а, после появления отека и гемартроза (крови) или выпота (жидкости) в суставе становится строго локализованной по линии суставной щели.

Даже если повреждение мениска не диагностировано, со временем боль, отек и выпот в суставе исчезают, однако, в последующем вновь появляются после незначительной травмы или неловкого движения. Если симптомы повреждения менисков появляются повторно, говорят о хроническом периоде заболевания, который характеризуется болями, уменьшением объема движений и воспалительными явлениями.

Диагностика

При отсутствии блокировки выявление разрыва мениска в остром периоде представляет значительные затруднения. Отсутствие характерных симптомов приводит к тому, что пациентам часто выставляют диагноз растяжения связок или ушиба коленного сустава. Диагностика наиболее информативна в подостром периоде (2-3 неделя с момента травмы), когда неспецифические симптомы травмы становятся менее выраженными. На этом этапе врач-травматолог может установить диагноз разрыва мениска на основании локальной боли и инфильрации в области суставной щели, специальных болевых тестов (медиолатеральный тест, симптомы компрессии, симптомы разгибания (Ланды, Байкова, Роше) и ротационные симптомы) и данных МРТ коленного сустава.

Лечение повреждения менисков

В остром периоде при блокировке сустава под местной анестезией выполняют устранение блокады, при наличии жидкости (гемартроза или выпота в суставе) проводят пункцию сустава. Затем на полусогнутый коленный сустав накладывают гипсовую логнету сроком на 3 недели. В последующем пациенту назначают ЛФК и физиолечение.

Операция показана при невозможности устранить блокаду в остром периоде, повторных блокадах, болях и ограничении движений в суставе в хроническом периоде. В настоящее время при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдается артроскопическим вмешательствам, которые позволяют уменьшить уровень травматизации сустава и снизить вероятность развития осложнений. Мениск, по возможности, стараются сохранить, поскольку после его удаления ускоряется изнашивание суставных поверхностей, приводящее к быстрому развитию остеоартроза.

Источники

1. 
   Родионова, О. Н. Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики / О. Н. Родионова. — М. : Вектор, 2013. — 160 c.
2. 
   Малышева, И. С. Отложение солей и подагра. Лечение и профилактика / И. С. Малышева. — М. : Вектор, 2014. — 160 c.
3. 
   Рассел, Джесси Реактивный артрит / Джесси Рассел. — М. : VSD, 2012. — 402 c.
4. Рыбаков, М. А. Анатомия персонального компьютера / М. А. Рыбаков. — М. : Интермеханика, 2014. — 224 c.