Парапротезная инфекция тазобедренного сустава

Парапротезная инфекция коленного сустава

Эндопротезирование коленного сустава – популярная операция, которая помогает избежать инвалидности многим людям. Но результат операции не всегда бывает удовлетворительным, и на это есть ряд веских причин.

Самые типичные осложнения после эндопротезирования

Несмотря на стерильные условия, в которых проводится вмешательство, на квалификацию и опытность врачей, иногда возникают негативные последствия. Осложнения могут быть ранними и поздними. Ранние риски связаны с инфекцией, с некачественным протезом, с некомпетенцией хирурга, с реакцией на наркоз, большой кровопотерей, неправильной или недостаточной активностью пациента в постоперационном периоде. Поздние осложнения развиваются из-за постепенного износа сустава, из-за реакции околосуставных тканей на «микропыль», появляющуюся при трении компонентов имплантата, при сопутствующих хронических болезнях.

Что такое парапротезная инфекция?

После имплантации эндопротеза коленного сустава, инфекция является одним из наиболее распространенных осложнений, занимая по частоте случаев второе место после асептического ослабления имплантата. Она развивается обычно в первые два года после постановки искусственного протеза.

Парапротезной инфекцией называется локальный инфекционный процесс, который возникает после постановки искусственного сустава. Локальное инфицирование может закончиться общей интоксикацией. Часто пострадавшие пациенты не только должны длительно находиться в больнице и перенести несколько операций, но в значительной части случаев эндопротез коленного сустава не может быть сохранен. Принимая во внимание плохие функциональные результаты, нередко, общее качество жизни пациентов после лечения является сильно ограниченным. В последнее время число лиц с парапротезной инфекцией резко увеличилось, это связано с тем, что всё большее количество людей прибегают к эндопротезированию. Мало того, поток людей, нуждающихся в повторном эндопротезировании, тоже растет. В случае ревизии протеза частота осложнений возрастает по данным некоторых авторов до 40%.

Возбудители парапротезной инфекции

Инфекционные осложнения после эндопротезирования обычно вызывает следующая флора:

• золотистый стафилококк (Staphylokokkus aureus);
• эпидермальный стафилококк (Staphylococcus ep >Последние публикации свидетельствуют об адгезивной способности некоторых возбудителей к определенному материалу, из которого сделан имплантат. Так, например, полимерные протезы чаще провоцируют появление Staphylococcus epidermidis, а металлические конструкции активизируют Staphylococcus aureus.

В соответствии с литературой, бактериологические данные показывают, что большинство инфекций вызываются золотистым стафилококком (Staphylokokkus aureus) и эпидермальным стафилококком (Staphylokokkus epidermidis). В каждом третьем случае золотистый стафилококк (Staphylokokkus aureus) является полирезистентным к антибактериальным средствам и примерно в 25% случаев обнаруживаются смешанные инфекции, вызванные несколькими видами возбудителей. На данный момент становится ясно, что неприцельное лечение антибиотиками широкого спектра действия не может быть эффективным в этих ситуациях. Кроме того, оно способствует формированию устойчивости к антибиотикам. Как можно раньше должно быть начато лечение удовлетворяющими требованиям резистентности антибиотиками, подобранными и назначенными в соответствии с выполненной антибиотикограммой. Возбудители проникают в суставную полость из совершенно разных очагов инфекции. Инфекционный процесс может быть глубоким и поверхностным, острым и хроническим, ранним и поздним (более 6 недель).

Осложнения после замены тазобедренного сустава: парапротезная инфекция

В последние годы, развитие медицины достигло своего апогея, предоставив пациентам массу новых и действенных вариантов лечения. Одним из них является операция по эндопротезированию или замене поврежденного сустава. Однако хирургическое вмешательство, значительно улучшающее качество жизни, не проходит бесследно и может повлечь за собой ряд осложнений. Так, после эндопротезирования бедренного костного участка нередко возникает парапротезная инфекция тазобедренного сустава.

Инфекция может образоваться в прооперированной области по ряду причин. Обычно в таких случаях назнается повторное эндопротезирование. Ранее, такой метод считался нецелесообразным, однако в современной медицине успешно практикуется устранение инфекции с сопутствующим удалением эндопротеза и установкой нового.

Парапротезная инфекция

Характерным признаком появления парапротезной инфекции тазобедренного сустава является нагноение, локализованное в прооперированной области. Процесс лечения такого осложнения может затянуться на длительное время.

Понять, что инфекция появилась в бедренной области можно спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Инфекционный процесс характеризуется наличием болевых ощущений в области тазобедренного сустава, а также, появлением припухлостей, покраснений и даже гематом. Помимо прочего, пациенту становится сложно двигать поврежденной нижней конечностью.

Сепсис, появляющийся после эндопротезирования, способен привести к нестабильному функционированию эндопротеза. Отсутствие своевременного устранения нагноения способствует развитию свища, через который гной выделяется наружу с определенной периодичностью.

Современными специалистами доказана неэффективность консервативного лечения при парапротезной инфекции тазобедренного сустава. В некоторых случаях, процесс может даже усугубить течение недуга, который со временем трансформируется в постоперационный остеомиелит, характеризующийся постоянным нагноением кости в области эндопротеза и последующим расширением площади инфекционного поражения.

Если своевременное устранение инфекции не происходит, впоследствии, протез придется удалить, при чем, заменить его новым будет нельзя из-за наличия гнойного очага хронического типа. Качество жизни без тазобедренного сустава существенно ухудшается: пациент не может двигаться без опоры, а его поврежденная конечность становится в разы короче. Таким больным приписывается тяжелая степень инвалидности.

Одним из действенных способов борьбы с парапротезной инфекцией является повторное эндопротезирование, в ходе которого вместо искусственного сустава устанавливается аналогичный, содержащий антибиотики. Такие эндопротезы называются спайсерами.

Спайсеры играют роль временных эндопротезов. После того, как инфекция в поврежденной области купируется, спайсерный протез удаляется и заменяется новым.

После перенесения парапротезной инфекции, не исключен рецидив недуга даже спустя длительный период времени. Поэтому, при обнаружении первых симптомов наличия инфекции, необходимо срочно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Причины возникновения

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

Парапротезная инфекция: причины и лечение

Парапротезная инфекция — это не очень часто встречающееся патологическое состояние, развивающееся после замены компонентов сустава имплантами. Суть данного заболевания заключается в том, что эндопротезирование сопровождается заносом инфекционной флоры, которая в свою очередь вызывает формирование воспалительного процесса. На первое место в клинической картине при этой патологии выходят ярко выраженные местные проявления. В ряде случаев при поражении глубоких тканей отмечается присоединение и общего интоксикационного синдрома. Наиболее часто встречающимися осложнениями при таком нарушении являются абсцессы и флегмоны. В тяжелых случаях инфекционная флора может даже провоцировать возникновение сепсиса.

Актуальность парапротезной инфекции в современной медицине крайне высока. Это напрямую связано с тем, что в последние годы проводится все больше операций, связанных с протезированием суставов. Если еще несколько лет назад эндопротезирование осуществлялось только в области тазобедренного сустава, то сейчас этой операции широко подвергаются и другие суставные элементы. Согласно статистике, такой патологический процесс развивается не более чем в одном проценте случаев при первичном протезировании. Повторное установление импланта осложняется этой болезнью уже более чем в десяти процентах случаев. Стоит заметить, что чаще всего с данным заболеванием сталкиваются люди пожилого возраста.

Как мы уже сказали, ведущим причинным фактором при возникновении такого патологического процесса является инфекционная флора. Парапротезная инфекция может быть вызвана самыми различными микроорганизмами. Замечено, что наиболее часто данная воспалительная реакция бывает обусловлена представителями стафилококковой флоры. Несколько реже в качестве возбудителей выступают кишечная палочка, стрептококки и так далее.

Что касается предрасполагающих моментов, основным из них является слишком длительная операция. В том случае, если хирургическое вмешательство длилось более трех часов, вероятность развития этой болезни значительно возрастает. То же самое относится к тем пациентам, которые столкнулись с различными осложнениями в ходе операции, например, большой кровопотерей. Кроме этого, в ряде случаев воспалительный процесс в области имплантированного сустава бывает обусловлен специфической реакцией организма на внедрение чужеродных тканей. В отдельную группу выделяют такие ситуации, когда установленная конструкция нестабильна, что ведет к постоянному повреждению окружающих тканей. Систематическое травмирование создает благоприятные условия для присоединения инфекционной флоры.

В группе риска по возникновению парапротезной инфекции находятся ослабленные люди, имеющие проблемы с иммунной защитой или тяжелые сопутствующие заболевания. Замечено, что длительно проводимая антибактериальная терапия перед хирургическим вмешательством также играет негативную роль. Вероятность развития данного патологического процесса значительно выше у тех пациентов, которые пренебрегают рекомендациями врача в послеоперационном периоде.

Существует несколько классификаций этого заболевания. Российскими врачами достаточно часто используется та, согласно которой парапротезная инфекция делится на три формы: раннюю острую, позднюю острую и хроническую. Ранняя острая форма устанавливается в том случае, если специфические воспалительные изменения формируются в первые три месяца после проведенной операции. При поздней острой форме воспаление диагностируется в период от трех месяцев до года после эндопротезирования. Хроническая форма имеет место при возникновении патологического процесса спустя двенадцать месяцев.

Парапротезная инфекция тазобедренного сустава

Введение. Вместе с увеличением числа операций по замене искусственных суставов наблюдается рост количества ревизионных вмешательств [7]. По данным зарубежных авторов, каждая третья такая операция осложняется воспалительным процессом [4].

Сложившаяся система лечения больных с парапротезной инфекцией включает в себя, как правило, проведение дебридмента, удаление эндопротеза и курс антибактериальной терапии, проводимой с учетом чувствительности к микроорганизмам. При этом вопрос о возможности повторного протезирования или проведения ортопедической реконструктивной операции решается через 2-6 месяцев после удаления эндопротеза [2, 5, 6, 8, 9].

Отрицательными факторами, сказывающимися на результативности лечения, является то, что в большинстве случаев на все время подавления гнойно-воспалительного процесса конечность остается неопороспособной, что помимо нарушения ее функции приводит к значительному количеству осложнений, в том числе — рецидиву заболевания [1, 3].

В связи с этим, целью проведенного нами исследования явилось обоснование дифференцированного использования методик лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, предусматривающих применение временных фиксирующих систем, обеспечивающих сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса.

Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения в ФГБУ РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова 51 пациента с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава в период с 2004 по 2013 год. Среди пролеченных пациентов преобладали мужчины — 33 (65%). Большинство больных находились в возрасте старше 50 лет — 31 (61%). У 65% больных отмечались признаки атрофии бедра за счет снижение опорной функции конечности. Увеличение объема бедра вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса по мягким тканям наблюдалось у 14 (27%) пациентов.

При поступлении в нашу клинику у 45 (88%) больных наблюдались свищи, раны — у 2 (4%), отек и гиперемия области послеоперационного шва — у 4 (8%) больных.

В ходе сбора анамнеза выяснилось, что у 11 (21%) больных до имплантации искусственного сустава проводились открытые оперативные вмешательства, а у 7 (14%) — наблюдалась нативная суставная инфекция. Первые признаки воспалительных явлений после эндопротезирования у 21 (41%) пациента наблюдались сроком до 1 месяца, от месяца до года выявлены у 12 (24%) больных, а более года — у 18 (35%).

[3]

Рентгенологические признаки нестабильности наблюдались у 39 (76%) пациентов, из них (от общего числа пациентов) нестабильность тазового компонента эндопротеза отмечалась в 7 (14%) случаях, бедренного компонента в 21 (41%) случае и нестабильность всех компонентов в 11 (21%). Стабильные эндопротезы были у 12 (24%) пациентов.

Согласно общепризнанным классификациям (Paprosky и Mallory) состояния костной ткани протезированных сегментов конечности характеризовалось следующими данными. Среди дефектов вертлужной впадины доминировал I тип, который наблюдался у 17 (33%) пациентов, II тип наблюдался у 29 (57%) пациентов и у 5 (10%) был III тип. Среди дефектов бедренной кости I тип наблюдался у 21 (24%) пациента, у 14 (27%) был II тип, III тип — у 13 (25%) больных и у 3 (6%) — IV тип.

Большинство обследованных больных предъявляли жалобы на боли различной степени выраженности, ограничение функции в пораженном суставе, хромоту, в связи с чем были вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры. У каждого четвертого пациента отмечалось нарушение функции смежных суставов в виде уменьшения объема движений у 11 (21%) или его отсутствие у 2 (4%). У 17 (33%) пациентов наблюдалась комбинированная контрактура тазобедренного сустава, обусловленная миграцией компонентов эндопротеза, сопровождающаяся болевым синдромом.

Укорочение пораженной конечности наблюдалось более чем у 50% больных. При этом укорочение до 3 см выявлено у 18 (35%) пациентов, от 3-5 см отмечалось у 5 (10%) больных и более 5 см — у 6 (12%).

По шкале American Society of Anesthesiology физический статус больных характеризовался следующим образом: класс 1 — 3 (6%), класс 2 — 30 (59%), класс 3 — 17 (33%), класс 4 — 1 (2%). У 94 % выявлены сопутствующие заболевания с различной степенью выраженности последних, причем более чем в 30% случаев патология была с выраженными системными нарушениями.

Все пролеченные больные имели выраженную клиническую картину наличия парапротезной инфекции со сроками манифестации от 1 месяца до 5 лет, что резко снижало функциональное состояние конечности. А преобладание больных старших возрастных групп и наличие у них сопутствующих заболеваний усложняло процесс хирургического лечения.

В нашей практике лечения больных с парапротезной инфекцией мы руководствовались принципами дифференцированного подхода к использованию различных методик и вариантов их выполнения. В ходе выполнения дебридмента, при поражении гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей без выраженных признаков деструкции костной ткани производили временное удаление эндопротеза, установку на его место артикулирующего спейсера с антибактериальными препаратами в сочетании при необходимости с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом и последующего проведения реэндопротезирования, а в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей с выраженными признаками деструкции костной ткани выполняли резекционную артропластику.

Практическое использование данной технологии лечения определило необходимость выделения групп пациентов, каждая из которых характеризовалась степенью распространения инфекции и состоянием костной ткани. Для чего использовались классификации степени поражения костной ткани бедра по Mallory и структур вертлужной впадины по Paprosky после эндопротезирования тазобедренного сустава. В соответствии с этим, пациенты были распределены на 3 группы: больные, которым осуществлялся дебридмент с установкой артикулирующего спейсера; больные с установкой артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом; больные, которым была проведена резекционная артропластика тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации.

Показанием к использованию методики лечения у 14 (27%) больных с установкой артикулирующего спейсера служила: малая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины I, II, II-A типа по Paprosky (характеризующиеся минимальным лизисом костной ткани с интактными передними и задними колоннами вертлужной впадины), незначительное поражение губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости, что соответствует I-II типу дефектов по Mallory.

Показанием к использованию методики лечения у 7 (14%) больных с парапротезной инфекцией, предусматривающую применение артикулирующего спейсера в сочетании с фиксацией тазобедренного сустава аппаратом, служила: средняя степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины II-B, II-С типы по Paprosky (характеризующиеся частичным разрушением дна или крыши вертлужной впадины, при этом передняя и задняя колонны не повреждены), дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра с нарушением целостности кортикальной трубки, что соответствует III типу дефектов по Mallory.

Показанием к применению методики резекционной артропластики тазобедренного сустава с использованием аппаратной фиксации служила: тяжелая степень разрушения костной ткани тазобедренного сустава, в частности, дефект вертлужной впадины III, III-A, III-B типов по Paprosky (характеризующиеся массивным дефектом кости с частичной или полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины), отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта, что соответствует IV типу дефектов по Mallory. Данная процедура выполнена 30 (59%) пациентам.

Результаты и их обсуждение. Объективной классификацией оценки результатов купирования гнойно-воспалительного процесса является система, предложенная международным многопрофильным соглашением Delphi (2012 год). Согласно этой системе, для оценки успешного лечения парапротезной инфекции используются следующие критерии: искоренение инфекции, отсутствие хирургического вмешательства с целью купирования инфекции после последней операции и отсутствие летального исхода по причине сепсиса.

Стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%.

Заключение. Результаты лечения больных с парапротезной инфекцией по разработанной технологии, предусматривающей дифференцированное, в зависимости от состояния костной ткани, использование временных фиксирующих систем в виде артикулирующего спейсера и/или аппарата внешней фиксации, свидетельствуют об их высокой клинической эффективности. В целом стойкая ремиссия гнойно-воспалительного процесса была достигнута у 96% пациентов после первого года наблюдения. У 13 пациентов, наблюдавшихся нами 5 и более лет, этот показатель составил 92%. Сохранение опороспособности пораженной конечности в ходе купирования гнойно-воспалительного процесса позволяет оптимизировать течение репаративных процессов, избежать развития послеоперационных осложнений, в том числе вывиха бедра, повысить анатомо-функциональные результаты лечения с возможностью проведения реэндопротезирования или резекционной артропластики в случаях высокой степени поражения костной ткани.

Рецензенты:

Чегуров О.К, д.м.н., зав. лабораторией реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 14, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

Аранович А.М., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории коррекции деформации и удлинения конечностей, заведующая травматолого-ортопедическим отделением № 15, ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Илизарова Г.А., г. Курган.

Профилактика инфекции антибиотиками после эндопротезирования

Полная замена суставов от середины 60-х лет прошлого столетия стала самой популярной ортопедической операцией и является одним из самых успешных методов лечения целого ряда заболеваний, используемых ортопедами. Инфицирование тканей в области эндопротеза в связи со своими разрушительными последствиями представляет собой серьезную проблему. Несмотря на всевозможные профилактические меры при увеличении числа имплантаций, увеличивается и число инфекционных осложнений.

В 1969 году сообщалось о 9% появления инфекционных осложнений при заменах тазобедренного сустава. Благодаря современному подходу к операции сегодня частота возникновения глубокой инфекции снизилась до 1-2 % при заменах тазобедренного и коленного суставов.

Тем не менее, в случае ревизионной (повторной) операции ТБС появление воспалительных осложнений увеличивается на 4-11,8 %. Это связано со сложностью и объемом вмешательства, необходимостью использования костных лоскутов, ревизионного имплантата и наличием скрытой инфекции при реимплантации по причине асептической нестабильности.

Пациентам, перенесшим несколько операций по эндопротезированию, может грозить гематогенный перенос инфекции с пораженного протеза на здоровый в случае, если инфекция не будет вылечена как можно быстрее.

Факторы риска

Риск возникновения инфекционных осложнений после операции замены тазобедренного сустава зависит от многих факторов. Влияние оказывают как системные, так и локальные причины. Высокий риск инфекции наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе септический артрит сустава или рожистое воспаление нижней конечности в случае эндопротезирования коленного сустава. Вследствие очень высокого риска гематогенной инфекции хронический остеомиелит является относительным противопоказанием к операции.

К системным факторам относятся прежде всего характер питания, как недоедание, так и избыточный вес, хронические дефекты иммунитета, алкоголизм, состояние после пересадки почек, диабет, повторные инфекции мочеполовой системы, опухоли, лечение иммуносупрессантами и кортикоидами.

На местном уровне большое влияние имеет количество предшествующих операций на данном суставе. Менее важным фактором является способ проведения операции с учетом лишения тканей жизнеспособности, продолжительность операции, использованный тип протеза и качество шва.

Нельзя забывать и о типе операционной, используемой воздухотехнике и соблюдении санитарных правил. В послеоперационном периоде играют роль медленное заживление раны, гематома, дегисценция (расхождение краев раны), поверхностная инфекция раны. В группе риска находятся пациенты с ревматоидным артритом. Механизм, объясняющий повышенную частоту возникновения инфекционных осложнений при хроническом артрите описан неточно. Стандартной частью предоперационной подготовки у больных ревматоидным артритом должна быть отмена метотрексата за несколько недель перед плановой операцией и изменение лекарственной поддержки после консультации с ревматологом.

Классификация глубоких инфекций

• Тип I. Ранняя острая инфекция возникает в первом, максимально во втором месяце после операции. Вызывается очень вирулентными штаммами. Состояние острое. Часто возникают системные признаки.

Первым признаком является повышение температуры тела в вечернее время, позже постоянная не очень высокая температура.

Местные признаки — покраснение, отек, припухлость, повышенная температура и выраженная болезненность. Может быть гнойное отделение из раны и/или из полости сустава.

• Тип II. Поздняя скрытая хроническая инфекция возникает вследствие заражения мало вирулентными микроорганизмами в ходе операции. Из-за мало вирулентности симптомы инфекции проявляются постепенно. Обычно спустя 6-12 месяцев обнаруживается ограничение подвижности и болезненность. Местно ничего не обнаруживается, поэтому инфекция часто ошибочно диагностируется и безуспешно лечится как асептическая нестабильность эндопротеза.
• Тип III. Поздний гематогенный эффект вызван инфекцией до того момента здорового протеза сустава. Обычно возникает через 2 года и больше после операции. Возбудитель проникает в здоровый сустав через кровь. В большинстве случаев после повышения температуры тела возникает ограничение функции сустава, боль, локальное покраснение, припухание и местное повышение температуры.

Согласно данной классификации разделяются и профилактические мероприятия. Возникновение острой и скрытой инфекции напрямую зависит от операционного вмешательства. Однако гематогенная инфекция уже никак не связана с операцией, поэтому в профилактике следует придерживаться совершенно других мер.

Профилактика поздних гематогенных инфекций

С течением времени достигается состояние равновесия, пациент сживается с имплантатом, поэтому такое серьезное осложнение, как поздняя гематогенная инфекция является для пациента шоком. Система профилактики подобных осложнений на данный момент не так хорошо проработана, как, например, в кардиологии у пациентов с искусственными клапанами. Профилактический прием антибиотиков сопряжен с большими рисками. Речь не идет только о финансовой стороне вопроса, но, главным образом, о возникновении резистентных штаммов бактерий, аллергических реакций или дополнительных побочных эффектов.

Стоматология

Самой большой проблемой является сложность выявления зависимости между бактериями и глубокой инфекцией аллопластики. В случае инфекции Streptococcus viridans или пептострептококками связь с ротовой полостью была статистически подтверждена. Об инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus нельзя однозначно сказать, что они вызваны микрофлорой ротовой полости.

Бактерии возникают не только при рутинных стоматологических процедурах, но и в случае инфекций ротовой полости как таковых, поэтому нельзя пренебрегать гигиеной полости рта.

Антибиотикопрофилактика при стоматологических процедурах обычно не используется у всех пациентов с протезами суставов, но требуется при вмешательствах, где есть риск бактериемий, как например, удаление зубов, хирургические операции десен, хирургическое удаление задержавшихся молочных зубов, установка зубных имплантатов, мероприятия в апикальном пространстве зуба, установка ортодонтических систем, местная интралигаментарная анестезия, чистка зубов и имплантатов с предполагающимся кровотечением.

Гинекология

Гинекологические и акушерские операции относятся к классу операций по степени бактериальной контаминации с риском септическо-воспалительных осложнений 10-40%. Гинекологические процедуры с риском бактериемии — это абдоминальная, вагинальная и лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки), онкологические операции, контаминированные вагинальной флорой, операции по реконструкции, операции дефектов тазового дна, связанных с недержанием мочи, использование ксенотрансплантатов. Из акушерских операций в группе риска, прежде всего, кесарево сечение.

В целом, можно сказать, что антибиотикопрофилактика не показана всем урологическим больным с заменой сустава, а только узкой, ясно охарактеризованной группе лиц, и у относительно малого количества процедур и ситуаций, при которых риск гематогенной инфекции значительно повышен.

К урологическим процедурам с риском бактериемии относятся операция простаты (полостная и эндоскопическая), операция опухоли мочевого пузыря (полостная и эндоскопическая), операции мочевых камней (полостные и эндоскопические), экстракорпоральная литотрипсия (дробление камней без разрушения кожи) и биопсия простаты. Бывают и ситуации в урогенитальном тракте, сопряженные с высоким риском бактериальной колонизации. Наиболее часто встречается мочевой катетер или интермиттирующая (периодическая) катетеризация, стент уретры, задержка мочи, инфекция мочевого тракта или воспаление простаты.

Общая хирургия

В настоящее время общая хирургия имеет широкий спектр значительно отличающихся острых и хронических состояний. Необходимость профилактического приема антибиотиков у пациентов с искусственным клапаном сердца широко известна, однако такие пациенты встречаются нечасто. Напротив, пациенты с заменой сустава, чаще тазобедренного или коленного, попадают в отделения общей хирургии практически ежедневно.

В области общей хирургии профилактическое назначение антибиотиков, помимо ситуаций, где терапия антибиотиками очевидна, показано в случаях развернутой формы острого аппендицита, перипроктального абсцесса, инвазивных эндоскопических операциях на толстом кишечнике, флегмонах и абсцессах мягких тканей и при хирургическом лечении трофических язв нижних конечностей и ампутации конечностей.

В настоящее время уже встречаются пациенты, которые после эндопротезирования решаются на такие инвазивные процедуры, как пирсинг или татуировки, в том числе и в опасной области гениталий. В таких случаях рекомендуется такой же прием, как и в случае профилактики эндокардита или у пациентов с иплантатом сустава в группе риска. Необходимо не только принимать антибиотики перед процедурой, но и тщательно лечить гнойные осложнения.

Выбор антибиотика

При выборе необходимо исходить из наличия наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений эндопротеза сустава с учетом локализации и нормальной микрофлоры области, которая подвержена риску с точки зрения возможной бактериемии.

Учитывая то, что предпочтительный способ приема per os, препарат должен иметь высокую биодоступность, стабильный уровень в сыворотке крови, дальнейшие фармакокинетические характеристики, важные с точки зрения профилактики инфекции. Препарат для профилактического приема должен быть минимально токсичным.

Рекомендуется принимать перорально амоксициллин 2 г (или цефалексин) за час до операции или клиндамицин 600 мг per os, инравенозно ампициллин 2 г или цефазолин 1 г за полчаса до операции. В случае аллергии на пенициллиновый ряд — клиндамицин 600 мг за полчаса до операции.

Заключение

Необходимо подчеркнуть, что задача врача — не навредить пациенту. Мы должны иметь в виду, что не использование профилактического приема антибиотиков перед рискованной операцией может оказать значительное влияние на дальнейшую жизнь пациента. Лечение гематогенной инфекции подразумевает повторные реоперации, назначение высоких доз антибиотиков и, не в последнюю очередь, долговременную госпитализацию с вероятностью заразиться резистентными, тяжело излечимыми штаммами бактерий, и все это с неоднозначным результатом.

Антибиотикопрофилактика, несомненно, довольно дорога, но инфекционные осложнения эндопротеза являются настолько серьезными, что на этом нельзя экономить. Применение антибиотиков в этом случае, однако, должно имеет рациональный подход, нельзя использовать антибиотики долгое время после операции только для того, чтобы чувствовать себя спокойно. Такой подход, согласно цитируемым статьям, не только не снижает частоту инфекционных осложнений, но и ведет к возникновению и распространению резистентных бактериальных штаммов, а также к давлению со стороны руководства в виде уменьшения финансирования антибиотикопрофилактики и лечения в связи с повышением расходов на антибиотики.

Лечение пациента с помощью эндопротезирования сустава не заканчивается снятием швов. Необходимо относиться ответственно к обеспечению как можно более лучшего и долгого функционирования имплантата. Профилактика инфекционных осложнений, несомненно, рассматривается врачами разных специализаций, конкретный специалист должен всегда ответственно подходить к оценке ситуации пациента. Большую помощь оказывает знающий и коммуникативный пациент. Антибиотикопрофилактика поздней гематогенной инфекции не показана по умолчанию всем пациентам с аллопластикой, а только узкой, определенной группе людей с высоким риском. Тем не менее, у таких пациентов профилактический прием антибиотиков с точки зрения современной медицины необходим.

[1]

Осложнения после операции по замене тазобедренного сустава

Причины осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

Замена тазобедренного сустава — операция сложная и травматичная, поэтому она не всегда может пройти без негативных последствий. Чтобы уменьшить риск развития осложнений, в период реабилитации после эндопротезирования важно соблюдать рекомендации врача. В зоне риска возникновения постоперационных нарушений находятся:

• люди пожилого возраста старше 60-ти лет,
• болеющие системными патологиями, например, сахарным диабетом, артритом, псориазом или красной волчанкой,
• пациенты, имеющие в анамнезе переломы или вывихи ТБС,
• больные, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями,
• нарушающие советы и рекомендации хирурга.

У пожилых осложнения после эндопротезирования коленного сустава или тазобедренного развиваются вследствие физиологических особенностей. Из-за того, что по мере старения организма суставные структуры истончаются и разрушаются, у людей преклонного возраста больше рисков получить негативные последствия. Молодые мужчины и женщины в период реабилитации при передвижении должны использовать специальные приспособления, потому что ходьба без костылей может спровоцировать вывихи или переломы протеза.

Виды и симптомы

Парапротезная инфекция

Если у человека поднялась температура после эндопротезирования тазобедренного сустава, образовался отек, гнойный свищ и беспокоят сильные боли в бедре, скорее всего, в рану во время операции была занесена инфекция. При таких симптомах доктор прописывает антибиотики и вспомогательные средства, с помощью которых удастся снять воспаление. Если долгое время держится температура, а больной не обращается к врачу и не принимает никаких мер, возможно повторное, ревизионное проведение эндопротезирования крупных суставов.

Вывихи и подвывихи

Зачастую развиваются в поздние реабилитационные периоды, когда больной игнорирует физические ограничения и рано отказывается передвигаться на костылях. Из-за повышенной нагрузки компонент бедра смещается по отношению к вертлужной впадине, вследствие чего головка эндопротеза не совпадает с чашечкой. Поврежденный участок отекает и болит, человек не может принять некоторые привычные позы, нога теряет свою функциональность, наблюдается хромота.

Если дискомфорт только начал проявляться, лучше сразу посетить врача, чем раньше приступить к устранению нарушений, тем меньше будет последствий.

Невропатия

Если во время операции на тазобедренном суставе были задеты нервные волокна, развивается невропатический синдром. Такое осложнение может быть следствием удлинения ноги после установки импланта или давления на нервные окончания образовавшейся гематомы. Основной признак невропатии — острый болевой синдром, распространяющийся на всю нижнюю конечность. Иногда ощущается, будто бы стопа онемела либо беспокоит жжение и чувство, что по коже бегают мурашки. При таких симптомах опасно терпеть боль и заниматься самолечением. Если своевременно обратиться к врачу, нормализовать самочувствие удастся при помощи физических упражнений, в противном случае без операции не обойтись.

Перипротезный перелом

После замены Т Б сустава может нарушиться целостность костных структур бедра в месте, где зафиксирована ножка эндопротеза. Зачастую это является следствием снижения плотности костей таза либо некачественно проведенной операции по эндопротезированию. Если случился перелом, человека беспокоит сильная боль, на месте повреждения образуется отек и гематома, нарушается функциональность сочленения.

Тромбоэмболия

Первые дни после эндопротезирования больной будет частично обездвижен, из-за чего кровоток в венах и артериях будет нарушен. Это приводит к критической закупорке сосудов тромбом. Нередко состояние не имеет выраженной симптоматики, поэтому важно контролировать кровообращение и не нарушать рекомендаций врача в послеоперационные восстановительные этапы. Иногда при тромбозе больной наблюдает, что конечность болит и опухла, также может беспокоить одышка, общая слабость, потеря сознания.

Другие последствия

Осложнения при эндопротезировании могут быть самыми разнообразными. Одним из самых распространенных считается отторжение организмом импланта. После операции по протезированию организм может неадекватно среагировать на чужеродный материал, вследствие чего возникнут воспалительные и аллергические реакции. В месте имплантации образуется отек, нагноение и свищи. Кроме этого, у человека может возникнуть:

• кровопотеря,
• расшатывание конструкции протеза,
• хромота,
• боль в паху,
• отеки, из-за которых ноги опухают так, что работа сочленения полностью нарушается.

Лечение осложнений

Если в первые дни после операции начали проявляться симптомы инфицирования, и в месте резекции образовался свищ, врач назначает антибиотики, НПВП и обезболивающие препараты. При подозрении на вывихи, подвывихи или переломы, назначается МРТ-исследование. Когда диагноз подтвердится, проводится ревизионное эндопротезирование с заменой разрушенной конструкции новой. Если колени, голень и ступни болят из-за невропатических нарушений, назначается курс ЛФК. В запущенных случаях проблема устраняется хирургическим путем. При тромбоэмболии назначаются препараты-тромболитики и средства, которые уменьшают свертываемость крови.

Профилактика негативных последствий

Чтобы предупредить осложнения после протезирования тазобедренного сустава, на начальных этапах и в отдаленные периоды после операции важно соблюдать рекомендации врача, следить за состоянием здоровья. На 2—3 день после эндопротезирования разрешено садиться на кровать, потом на стул, но не стоит сразу нагружать больной сустав. На 4—5 сутки можно ходить в туалет с двумя или одним костылем. Предупредить тромбообразование поможет эластичный бинт, которым обматывают ноги по всей длине. Далее последует реабилитационный период, во время которого нужно будет регулярно заниматься ЛФК и гимнастикой.

[2]

Немаловажным фактором, влияющим на состояние пациента в послеоперационный период, является правильное питание. Диета должна включать продукты растительного происхождения, красное мясо и рыбу, молочную и кисломолочную продукцию, орехи, морепродукты, каши, холодец. Правильное и сбалансированное питание, кроме восстановления, поможет контролировать массу тела, что особо важно в первые месяцы реабилитации, когда активность больного будет ограничена, и возрастет риск набора лишних килограммов.

Источники

1. 
   Дорси Анатомия биржевого рынка. Методы оценки уверенности и ожиданий трейдеров и рыночных тенденций / Дорси, Вуди. — М. : СПб: Питер, 2005. — 400 c.
2. 
   Анатомия человека. — М. : Аванта +, 2008. — 561 c.
3. 
   Бебнева, Ю. В. Ревматизм, артрит, артроз / Ю. В. Бебнева. — Москва: ИЛ, 2008. — 256 c.
4. Новосельцев, С. В. Основы консервативного лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков / С. В. Новосельцев. — М. : Фолиант, 2011. — 551 c.