Замедленная консолидация переломов и ложные суставы

Замедленная консолидация и ложные суставы. Классификация , страница 2

При огнестрельных переломах происходит первичное нарушение кровоснабжения поврежденных участков кости, теряется связь мягких тканей с костью, отслаивается надкостница, через которую входят в кость питающие сосуды. П.Г.Корнев (1947) предложил обозначать мертвый участок кости, образовавшийся в результате травматического нарушения кровоснабжения, термином «некрост».

Некротические ложные суставы характеризуются наличием асептического некроза концов отломков или костного секвестра в одном из концов отломков без гнойного процесса. На ангиограммах, выполненных этим больным, отсутствовали разветвления сосудов области ложного сустава, не прослеживались одна или две магистральные артерии. При оперативном вмешательстве на некротических ложных суставах огнестрельного происхождения обнаружено: концы отломков желтого цвета, рыхлые, сухие, механическая прочность уменьшена, при пересечении кость не кровоточит, костно-мозговые полости закрыты. Выделены две формы: с асептическим некрозом концов отломков, а также некрозом отломков и наличием между ними свободно лежащих или связанного с отломками секвесторов.

Неартроз (новый сустав) — патология, при которой кроме клинических и рентгенологических признаков, указывающих на несращение отломков, имеются морфологические признаки образования настоящего сустава. Концы отломков, один из которых имеет шаровидную форму, а второй — чашеобразную, покрыты структурами, напоминающими суставной хрящ, а вокруг них имеется капсула, подобран капсуле нормального сустава. Неартрозы чаще образуются на участках конечностей, имеющих одну кость, и обязательно при хорошо выраженной подвижности между штломками. Для их развития необходимо более длительное время, чем для ложных суставов

О дефекте костной ткани обычно свидетельствует наличие диастаза между концами отломков более I см. Наблюдаются и обширные дефекты на протяжении кости.

Причины образования ложных суставов.

Ложный сустав — это тяжелое осложнение, ведущим признаком которого является несращенис костных отломков. Параллельно с формированием ложного сустава в конечности возникают физиологические и морфологические изменения, переходящие в патологический симптомокомплекс — болезнь конечностей при ложных суставах, включающий циркуляторную недостаточность, рубцовые изменения кожи, изменения мышц, нервных стволов, вегетативные нарушения, нарушения процесса минерализации кости, контрактуры, анкилозы, порочные положения суставов. Срыв компенсации клинически проявляется резкой болезненностью не только в месте поражения, но и в смежных суставах пострадавшей и здоровой конечностей. (Н.З.Дольчук с соавт., 1970; В.В.Кузьменко, 1973).

Замедленная консолидация и ложные суставы. Классификация

Страницы работы

Содержание работы

Замедленная консолидация и ложные суставы

Лечение ложных суставов и дефектов костей заслуженно считается сложной и актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Костные отломки при переломах могут срастаться замедленно или их сращения вообще не происходит. У некоторых пострадавших в результате травмы или оперативного вмешательства может образоваться обширный дефект на протяжении длинной трубчатой кости. Наблюдения показывают, что заживление огнестрельных переломов может протекать также весьма разнообразно и прежде всего определяется размером дефекта и тяжестью инфекции. В лекции будут изложены классификация, клиническая и рентгенологическая картина заболевания, причины возникновения, методы лечения, а также военно-врачебная экспертиза.

Классификация

Виды ложных суставов

[3]

Врожденный, патологический, травматический

По характеру повреждения

Неогнестрельного происхождения Огнестрельного происхождения

Формирующийся ложный сустав Тугой (щелевидный, фиброзный) Некротический Ложный сустав костного регенерата Истинный (неартроз) С дефектом костного вещества

Плечевая кость, кости предплечья, бедренная кость, большеберцовая кость и т.д.

По наличию гнойных осложнений

Неосложненный Инфицированный Осложненный гнойной инфекцией

Различают следующие виды нарушений сращения костей:

1. Замедленная консолидация перелома.

2. Ложные суставы:

а) тугие (щелевидные, фиброзные);

б) с выраженной подвижностью.

4. Дефекты на определении кости.

Определение. Замедленной консолидацией называется состояние, когда после перелома прошел средний срок, необходимый для сращения отломков, а клинически и рентгенологически консолидация не определяется. При замедленной консолидации перелома образованней костной мозоли чаще всего происходит по типу «вторичного заживления» в более длительные сроки.

Если по прошествии срока, необходимого для сращения перелома, возникли боли в месте перелома и такие симптомы как болезненность при пальпации, движениях в суставах, а на рентгенограммах стала отчетливо прослеживаться «щель» перелома при наличии периосталыюй мозоли, такое нарушение консолидации следует назвать формирующимся ложным суставом. При этом следует срочно применить лечебные мероприятия, направленные на устранение причины, вызывающей формирование ложного сустава: оперативным путем или консервативно обездвижить отломки.

Ложным суставом называется состояние, когда после перелома прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, и имеются клинические и рентгенологические признаки несращения. При ложных суставах костного сращения между отломками не происходит, они соединяются рубцовой коллагеновой тканью (синдесмоз). При этом между отломками в некоторых случаях сохраняется только узкая щель (тугие, щелевидные, фиброзные ложные суставы) и незначительная подвижность, в других — имеются выраженный диастаз и подвижность. На концах отломков часто наблюдаются выраженное разрастание костной ткани и избыточное кровоснабжение. Такие ложные суставы называются гиперваскулярными (это чаще характерно для тугих и щелевидных ложных суставов). Реже наблюдаются ложные суставы со слабым образованием костной мозоли на отломках, с наличием выраженной атрофии, остеопороза и слабого кровоснабжения — гиповаскулярные ложные суставы. Такое разделение ложных суставов имеет определенный практический смысл. При гиперваскулярных ложных суставах возможности к регенерации костной ткани хорошо сохранены, при гиповаскулярных — они резко снижены.

Некротические ложные суставы. После закрытых переломов костей конечностей участки кости и костные осколки лишаются артериального кровоснабжения и иннервации. В процессе образования мозоли возобновляется прерванная иннервация, восстанавливается кровообращение через развивающиеся новые сосуды и анастомозы. Лишенные кровоснабжения мелкие участки костной ткани постепенно рассасываются и замещаются активными жизнеспособными тканями. Некоторые кости имеют определенное предрасположение к образованию некроза после травмы: чаще это головка бедренной кости после перелома шейки бедра, тело таранной кости после поперечного перелома шейки таранной кости, медиальная часть ладьевидной кости запястья после ее поперечного перелома. Сотрегс (1949) описал асептические травматические некрозы крупных осколков после закрытых переломов диафизов длинных костей. Н.И.Пирогов (1865) отмечал, что «некроз концов отломков есть самое обыкновенное следствие пулевого перелома». Ollier (1867) считал, что некроз кости развивается из-за нарушения кровообращения, наступившего в результате разрушения или облитерации сосудов, в частности, гаверсовых каналов.

Замедленная консолидация и ложные суставы. Классификация , страница 4

Наиболее частой местной причиной развития ложных суставов была непрочная фиксация костных отломков (38,7%).

Замедленная консолидация

Клиническая картина. После снятия иммобилизации во время контрольного осмотра на месте бывшего перелома обнаруживают весьма ограниченную подвижность или только болезненность при попытке проверить наличие подвижности. При рентгенологическом исследовании определяется слабо выраженная костная мозоль.

Лечение. Накладывают полноценную гипсовую повязку на 2-3 месяца и через сделанное в ней окно поколачивают место перелома деревянным молотком по Турнеру. Рекомендуют ввести в область перелома 10-15 мл 10%-ного раствора спирт-новокаина, а также назначить курс лечения анаболическим гормоном ретаболилом (по I мл 3 инъекции с 7-дневным перерывом). При переломах бедра и костей голени, если отломки имеют торцовый упор, назначают функциональную дозированную нагрузку на конечность в гипсовой повязке. В последние годы для нормализации репаративной регенерации применяют воздействие электромагнитным полем с помощью специальных устройств. При наличии значительного смещения отломков, диастаза между ними, выраженной патологической подвижности ставят вопрос об оперативном вмешательстве, Далее демонстрируются больные с замедленной консолидацией перелома. Лектор обращает внимание слушателей на причины образования замедленной консолидации перелома, клиническую картину и лечение больного.

Ложные суставы, неартрозы и дефекты костей. Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боли и наличие подвижности в области бывшего перелома. Часто ложный сустав сопровождается развитием деформации. На месте перелома определяется патологическая подвижность, которая при тугих ложных суставах бывает незначительной, но хорошо выражена при ложных суставах с дефектом костной ткани и неййрозах. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. На рентгенограммах можно определить следующие основные признаки ложных суставов: «костные пробки» на концах отломков, закрывающие костномозговые каналы, щель на месте бывшего перелома, беспорядочно развитая костная мозоль, не соединяющая костные отломки, а у некоторых больных -отсутствие признаков костеобразования, склероз на концах костных отломков (гиперваскулярные ложные суставы). При неартрозах концы отломков имеют закругленную форму или один из них закруглен, а на конце другого имеется углубление.

При характеристике симптомов ложных суставов лектор демонстрирует больных, просит одного из ши слушателей подойти к больному и определить патологическую подвижность, объем движений в суставах. Лектор демонстрирует рентгенограммы осматриваемого больного и объясняет изменения на рентгенограммах.

Лечение ложных суставов, как правило, оперативное. Операцию выполняют либо на самом ложном суставе, либо с помощью применения компрессионно-дистракционных аппаратов (внеочаговая фиксация). На самом ложном суставе оперативное вмешательство может быть успешным при отсутствии реальной опасности осложнений в виде нагноения, некроза кожи, тромбоза сосудов и других. При наличии нагноительных процессов, рубцово измененных тканей, а также в случае ранее перенесенных нагноительных процессов в области предполагаемой операции предпочтителен метод внеочаговой фиксации отломков компрессионно-дистракционными аппаратами.

Общие принципы оперативного лечения ложных суставов

Хирургический доступ к кости. Применяют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи на кости. Костные отломки выделяют весьма ограниченно с помощью приема декортикации. Во время декортикации долотом отделяют тонкие участки кости вместе с надкостницей и окружающими тканями, чтв не сопровождается значительным повреждением надкостницы и при этом сохраняется ее связь с сосудами и нервами. Все дальнейшие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперированной кости, так как это является одной из причин некроза кожи.

Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.

Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:

1. неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма;

2. нарушение асептики;

3. травматичная техника оперативного вмешательства;

4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммоби­лизация конечности;

5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;

6. неэффективное дренировании раны;

7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение.

Клиническим проявлением ложного сустава являются сво­бодная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение ко­нечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме опре­ деляются следующие признаки:

— облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

— Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах — остеопороз их);

[1]

— Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)

Лечении. При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Метод лечения ложных суставов — только хирургичес­кий.

При несросшихся переломах и гипер­пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по­мощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция косте­образования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.

Дата добавления: 2018-10-15 ; просмотров: 72 | Нарушение авторских прав

Экстренная медицина

При замедленной консолидации отмечается задержка в пере­стройке фиброзной мозоли в костную. Несмотря на значительное время, прошедшее после перелома, обычно 5—7 мес, клинически отмечается эластическая подвижность в месте перелома, болезненность при осевой нагрузке, покраснение кожных покровов в области перелома. Причинами замедленной консолидации чаще всего бывают нарушение иммобилизации, интерпозиция мягких тканей и некоторые расстройства обмена веществ (диабет), сопутствующие заболевания (сосудистая недостаточность, инфекция и т. д.).

Лечение замедленной консолидации может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим (2—3 мес и больше), что достигается гипсовой повязкой, ношением ортопедических туторов или наложением компрессионных аппаратов.

Для ускорения образования костной мозоли применяют также ряд других консерва­тивных средств:

• 1) введение между отломками с помощью толстой иглы 10—20 мл ауто-крови;
• 2) применение застой­ной гиперемии;
• 3) поколачивание деревянным молоточ­ком области перелома (ме­тод Турнера);
• 4) физиотерапия — УВЧ, ионофорез солей кальция, анаболические гормоны — неробол, ретаболил и др.;
• 5) электрости­муляция слабыми токами.

Оперативное лечение замедленной консолидации перелома. Существует несколько способов оперативного лечения замедленной консолидации.

1.Операция туннелизации по Беку. Просверли­вают в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды из одного отломка в другой, что способствует сращению перелома.

Технику операции отражает рис. 55. Делают два разреза — выше и ниже места перелома — через них производят сверление кости (1,5—2 мм) в разных направлениях. Всего можно просверлить из нескольких точек (до 8) 20—30 каналов. Операция применима при хорошем стоянии отломков.

Рис. 55. Схема туннелизации по Беку.

2. Внеочаговый компрессионный остеосинтез осуществляется различными аппаратами, позволяющи­ми долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в тех случаях, когда имеются две кости при несращении одной, производится остеотомия здоровой кости, чтобы она не мешала сближению отломков сломанной кости. При неудовлетворительном стоянии костных фрагментов иногда прибегают к внеочаговому остеосинтезу открытым методом: удаляют рубцовую ткань между отломками, вскрывают костно­мозговой канал, а отломки устанавливают в правильное положение. Для надежного удержания костных фрагментов через верхний и нижний отломки проводят по две—четыре перекрещивающиеся спицы, которые натягивают на кольцах или дугах аппарата (рис. 56). Однако чаще репозицию перелома производят закрытым способом путем перемещения дуг или колец аппарата. Для применения внеочагового остеосинтеза закрытым путем остеомиелит не является противопоказанием.

Рис. 56. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова

3.Костная алло- и аутопластика. Аутопла­стика по Шулутко и Фемистеру (рис. 57): освобождают поднадкостнично место перелома и в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и осве­женным кортикальным слоем укладывают костную губчатую пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости.

Рис. 57. Костная пластика по Фемистеру. 1 — кортикальный трансплантат; 2, 3 — кусочки спонгиозной кости.

4.Операция скользящим транспланта­том по Хахутову. Про­изводится при хорошем стоянии отломков без удаления рубцовой ткани между ними. Циркулярной
пилой выпиливают трансплан­тат, состоящий из двух частей. Короткую пластинку на одном из фрагментов перелома вынимают, а на ее место сдвигают большую костную пластинку, которая перекрывает линию перелома. Ко­роткую пластинку переносят в освободившееся после передвижения трансплантата ложе (рис. 58).

Также довольно широко применяется остеосинтез металлическими фиксаторами вместе с костной ауто- и гомопластикой или только костной пластикой интра-эстрамедуллярным методом по Чаклину.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие их возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения

Нарушение консолидации перелома диагностируется травматологом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если превышен средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах.

Такое деление в травматологии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости).

На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Лечение ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.

Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома.

При лечении ложных суставов наиболее эффективны различные виды костной пластики, чрескостный остеосинтез. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). Продолжительность иммобилизации при любом методе лечения ложных суставов в 2–3 раза больше, чем при лечении аналогичного свежего перелома. После прекращения иммобилизации назначают массаж, ЛФК. физиотерапию, по показаниям – санаторно-курортное лечение.

14. Открытые переломы. Классификация А.В. Каплана и. О.Н. Марковой

Открытым называется перелом кости, сопровождающийся повреждением мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Открытые переломы сопровождаются тяжелыми повреждениями, ишемией ткани, контаминацией бактериями, все это является причиной плохого заживления перелома и мягких тканей. Открытые переломы составляют около 3% от всех переломов костей.

Классификация открытых неогнестрельных диафизарных и метафизарных переломов длинных трубчатых костей (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)

Локализация перелома: верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей

Вид перелома: поперечный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением отломков)

Нарушение процессов сращения переломов. Определение понятия замедленной консолидации, несросшегося перелома и ложного сустава. Причины, диагностика, лечение

Классификация нарушения консолидации:

-неправильно срастающийся перелом

— замедленная консолидация перелома

— ложный сустав(псевдоартроз)- гипертрофический, гипотрофический, атрафический

Причины нарушения сращения:

— Характеристики перелома: тяжелые повреждения мягких тканей в области перелома; интерпозиция; дефект костной ткани; особенности кровоснабжения в зоне перелома; инфекция.

2. Общие: а- и гиповитаминоз; нарушение электролитного баланса; хронические заболевания; медикаментозные препараты(НПВС)

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репо­зиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутст­вующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсо­вой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Несросшийся перелом(МКБ–10: М84.1 Несрастание перелома [псевдоартроз])  заживление перелома заторможено и приостановлено, противостоящие фрагменты сломанной кости соединены рубцовой тканью, концы кости покрыты фиброзной тканью, которая, метапластически изменяясь, может превращаться в волокнистый хрящ.При наличие подвижности в волокнистом хряще развиваются фибриноидные некрозы с последующим образованием полости, выстланной синовиальными клетками, продуцирующими синовиальную жидкость, то есть формируется ложный сустав (псевдоартроз). Замедленное или полное несращение переломов развивается в 5% случаев всех переломов и до 20% случаев высокоэнергичных переломов. Замедленное заживление перелома  восстановление первоначальной кости не происходит в обычные сроки. При этом формируется первичная мозоль, но ее созревание и ремоделирование замедленно.

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль. Врожденные ложные суставы, например костей нижних конечностей, чаще всего голени, проявляются, когда ребенок начинает ходить. Для них характерна большая патологическая подвижность, чем при приобретенных ложных суставах.

Лечение ложного сустава, в основном, оперативное и зависит от типа и локализации ложного сустава. Используются различные методы остеосинтеза, как правило в сочетании с костной пластикой.

2. Столбняк. Диагностика, профилактика и лечение на этапах эвакуации.

Неспецифическая (все меры направленные на предупреждение раневой инфекции), пассивная (введение 3 000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке и 0,5 мл анатоксина) и активная ( троекратно вводят 0,5 мл анатоксина с интервалами между 1 и 2-м введением 1 – 1,5 месяца, и через 3 – 9 – 12 дней между 2-й и 3-й привиками, далее 1 раз в 5 лет) иммунизация

Дата добавления: 2016-07-29 ; просмотров: 1049 | Нарушение авторских прав

Осложнения при лечении переломов. Причины. Развитие ложного сустава.

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей — мышц, фасций, сухожилий) приводит к неправильному их положению и, как следствие, — к неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.

Ложный сустав

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес после перелома в этот период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и характера.

Причины замедленной консолидации могут быть местного (чаще) и общего характера. К местным причинам относятся:

1) неправильная репозиция отломков;

2) недостаточная иммобилизация (подвижность отломков, перерастяжение при постоянном вытяжении);

3) частичная или полная интерпозиция мягких тканей (полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава);

4) дефекты кости, образовавшиеся вследствие удаления костных осколков и резекции кости;

5) остеомиелит костных отломков в зоне перелома;

6) трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характера относятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Отдифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование: при замедленной консолидации определяются склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками; для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно сопоставляют их. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами либо выполняют операцию по типу «русского замка». Хорошие результаты даёт сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.

Книга: Травматология

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Замедленная консолидация. Ложные суставы

Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях.

Лечебная тактика. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный метод лечения — в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов.

Распознавание формирования л о ж н о г о с у с т а в а базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гиперваскулярные суставы) или напротив — полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаску-лярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).

При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, гиперпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5…1,5°С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.

Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения переломов и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов. Лечение ложных суставов — оперативное, преимущественно с применением методов ГА.Илизарова (рис. 1 6 8, 169).

Экстренная медицина

Консолидация костных отломков после перелома происходит по определенным биологическим законам, через известные сроки в зависимости от локализации и характера перелома, возраста пострадавшего и ряда других общих и местных причин, пере­численных в предыдущей главе.

Вместе с тем нередко наблюдаются отклонения от обычного течения репаративного процесса в области перелома, которые выражаются в замедленной консолидации перелома или полном отсутствии его сращения и образовании так называемого ложного сустава.

Установить границу между замедленной консолидацией и образо­ванием ложного сустава нередко трудно и не всегда возможно.

Обычно принято считать, что если сращения не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации при определенной локализации перелома, то перелом можно отнести к группе несрастающихся. Ложные суставы образуются после закры­тия костномозговых каналов, что обычно наблюдается через 9—10 мес после перелома. Однако возможность сращения даже при наличии ложного сустава не исключается. В последнее время доказана возможность метаплазии рубцовой ткани в костную ткань.

Все переломы с замедленной консолидацией или вообще несрастающиеся можно условно разделить на три основные группы, что позволяет не только правильно прогнозировать течение процесса, но и выбрать метод лечения:

1) замедленная консолидация;

2) ложный сустав;

3) псевдоартроз с потерей костного вещества («болтающиеся» суставы, дефекты костей).

Процент несращения костей, несмотря на все более совершенству­ющиеся методы лечения, остается до настоящего времени еще высоким: так, для большеберцовой кости он равен 4; этот процент значительно выше при открытых переломах.

Частота несращения зависит от места перелома даже одной и той же кости; так, например, у большеберцовой кости переломы в нижней и средней третях срастаются хуже, чем в верхней.

Увеличение числа ложных суставов в последнее время некоторые авторы связывают с недостаточно обоснованным увлечением оперативными методами лечения (остеосинтез металлическими штифтами). Однако в большинстве случаев возникновение ложных суставов длинных трубчатых костей можно связать с нарушения­ми в процессе лечения перелома основных условий сращения кости, т. е. отсутствием продолжительной неподвижности или плотного контакта отломков на все время, необходимое для образования интермедиарной костной мозоли.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Псевдоартрозы. Ложный сустав. Этиология, классификация. Механизм травмы. Диагностика, лечение.

Ложный сустав — вид несросшегося перелома, при котором роль «суставных поверхностей» выполняют свободные концы фрагментов повреждённой кости, а суставной капсулы — образовавшаяся соединительно-тканная муфта, нередко содержащая синовиальную жидкость.

Дифференциальным клиническим признаком между несросшимся переломом и ложным суставом считают фактор времени — срок, прошедший с момента травмы. Если до истечения удвоенного среднего срока заживления костной раны (от 3 до 6 мес в зависимости от величины длинной кости конечностей) на месте бывшего повреждения клинически определяют патологическую подвижность, перелом счи­тают несросшимся, а при давности травмы свыше этого срока речь идёт о ложном суставе. Однако окончательный диагноз «ложный сустав» ставят только рентгено­логически при условии выявления закрытого костномозгового канала пластиной компактного костного вещества.

Эпидемиология.

Ложные суставы — одна из самых распространённых и тяжёлых патологий опорно-двигательной системы. В 5-16% случаев переломы длинных костей конечностей осложняются псевдоартрозами. Удельный вес ложных суставов среди повреждений опорно-двигательного аппарата состав­ляет от 16 до 58%. В структуре последствий травм длинных костей на долю дефектов и псевдоартрозов бедра приходится 11-31%, голени — 15-51%. В 12-45% случаев псевдоартрозы являются причиной стойкой утраты нетрудоспособности.

Этиопатогенез.

К образованию псевдоартроза чаще приводят дефекты лечения, реже его раз­витие обусловлено анатомо-физиологическими особенностями области перелома. Псевдоартроз часто возникает после открытого и инфицированного перелома, когда развивается концевой остеомиелит, или чрезмерного удаления костного вещества при ПХО. Ложный сустав может сформи­роваться после операции остеотомии, остеосинтеза, репозиции костных фрагмен­тов, патологического перелома на почве остеомаляции, фиброзной остеодисплазии, гематогенного диафизарного остеомиелита. Неустранённый диастаз приводит к подвижности и смещению отломков с последующим образованием между ними рубцовой ткани и гибели вновь образующихся сосудов.

К общим факторам, создающим неблагоприятный фон для нормальной консо­лидации костных фрагментов, относят различные хронические заболевания, в том числе инфекционные и гормональные болезни, обменные нарушения, авитами­ноз, истощение, нервно-психическую депрессию больного, а также недостаточное качество питания и несоответствующий образ быта.

Среди местных причин возникновения ложного сустава выделяют интерпозицию мягких тканей между отломками, повреждение нервов, нарушение кровообращения. Из ведущих факторов патогенеза замедленной консолидации следует отметить ухудшение кровоснабжения и стойкие гемоциркуляторные нарушения в повреж­дённом сегменте.

Клиника и диагностика.

Диагноз псевдоартроза устанавливают на основании клинического и рентгено­логического исследований.

Осмотр и физикальное обследование.

Ложный сустав характеризуется деформацией конечности, патологической под­вижностью в области перелома, отсутствием боли при движениях в псевдоартрозе, атрофией мышц вследствие бездействия конечности и (в части случаев) их припаянности рубцами к кости. Длительная иммобилизация и невозможность функцио­нирования конечности часто приводят к тугоподвижности в смежных суставах.

Лабораторные и инструментальные исследования.

сновополагающий признак ложного сустава — рентгенологически диагности­руемое наличие замыкательных пластинок на концах отломков кости, при этом в зоне перелома прослеживаются «составные части сустава». Так, сглаженные концы костных фрагментов (покрытые хрящом при длительно существующем патологи­ческом процессе) напоминают суставные поверхности, между которыми определя­ется подобие «суставной щели».

Если на рентгенограмме прослеживается щель перелома и костномозговые каналы закрыты замыкающими их просветы пластинками, независимо от того, есть или отсутствует патологическая подвижность, наличие ложного сустава не вызывает сомнения. Определённые диагностические слож­ности могут возникнуть при условии, когда на рентгеновских снимках отсутствуют замыкательные пластинки, закрывающие просветы костномозговых каналов кост­ных отломков. Тогда диагноз ложного сустава устанавливают только на основании клинических данных.

Классификация.

В настоящее время признание получила классификация В.М. Аршина. В ее основе лежат такие признаки патологическо­го процесса, как фазы течения костеобразования, клинические и рентгенологичес­кие проявления ложного сустава (табл. 1).

Классификация несращений трубчатых костей

Признаки	Проявления ложного сустава
Фазы консолидации костной ткани	Замедленная консолидация

Ложный сустав

Отягощенные (инфекцией, наличием рубцовых тканей, повреждением нервов, контрактурами и др.)

С дефектом кости (болтающиеся)

Длительно существующий псевдоартроз

В основе деления псевдоартрозов на атрофические, гипо-, гипертрофические и длительно существующие лежат рентгенологические и морфологические измене­ния костной ткани.

[2]

• Атрофический псевдоартроз морфологически характеризуется отсутствием признаков костеобразования, рентгенологически определяют диффузный остеопороз в отломках кости, истончение и заострение концов фрагментов, отсутствие периостальных наслоений.
• Гипотрофический псевдоартроз морфологически проявляется слабыми при­знаками репаративного процесса в повреждённой кости, а рентгенологичес­ки — теми же проявлениями, которые характерны для атрофического ложно­го сустава.
• Гипертрофический псевдоартроз имеет морфологические признаки выражен­ного костеобразовательного процесса. На рентгенограммах выявляют значительное утолщение костной структуры, неровности краёв концов отломков,отсутствие границы между кортикальным слоем и костномозговым каналом.
• Длительно существующий псевдоартроз морфологически диагностируют по отсутствию признаков костеобразования при наличии на концах отломков «сус­тавных поверхностей», покрытых хрящом. Рентгенологические исследования отражают уплотнённую костную структуру ровных и чётко очерченных концов отломков.

Большое значение для выбора методы лечения имеет оценка состояния окружающих мягких тканей: нормальное; рубцово-измененное; не спаянное или спаянное с костной тканью; с дефектом тканей или без него.

Лечение.

Лечение ложных суставов только оперативное. В настоящее время основным методом оперативного лечения является внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации, а также внутрикостный остеосинтез с блокированием.

• Для стимуляции репаративного процесса и ускорения сроков формирования полноценного костного регенерата остеосинтез сочетают с костными трансплантами (свободный или несвободный), физическими (магнито-, лазеро-, баротерапия) и биологическими (фетальные и брефоткани) средствами воздействия на зону регенерации. Применят имплантацию остеоиндуктивных и остеокондуктивных материалов (напри­мер, деминерализованный костный матрикс, гидроксиапатит, пористая кера­мика, коралл и др.).

Использование указанных способов воздействия на репаративную регенерацию необходимо осуществлять комплексно, с их оптимальным подбором и в сочетании с традиционными методами лечения костных повреждений (фиксация, репозиция, остеосинтез и др.) с целью достижения синергического эффекта. При этом следует учитывать особенности повреждённых костей, объём повреждения, возраст пострадавшего и др.

Источники

1. 
   Соловьева, Е. В. Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. — М. : СПб: Невский проспект, 2006. — 160 c.
2. 
   Дормидонтов, Е. Н. Ревматоидный артрит / Е. Н. Дормидонтов, Н. И. Коршунов, Б. Н. Фризен. — М. : Медицина, 1981. — 176 c.
3. 
   Сергей, Владимирович Попов Реология крови при адъювантном артрите / Сергей Владимирович Попов. — Москва: СПб. [и др. ] : Питер, 2011. — 725 c.
4. Лялина, В. В. Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. — М. : Практика, 2010. — 170 c.
5. Мазнев, Н. И. Лечение остеохондроза / Н. И. Мазнев. — М. : Лада, Этрол, 2007. — 352 c.

Локализация	Плечо (верхняя, средняя, нижняя треть); Предплечье; Бедро; Голень; Ключица (наружная, средняя, внутренняя треть)
Клиническая картина	Неотягощенные ложные суставы
Рентгенологическая диагностика	Без дефекта кости (без смещения, со смещением)
Состояние репаративного процесса	Атрофический (аваскулярный)