Протезирование головки лучевой кости в локтевом суставе

Переломы костей, образующих локтевой сустав.

Переломы костей, образующих локтевой сустав, наблюдаются часто, относятся к тяжелым, сложным повреждениям. Различают внутри- и околосуставные переломы. Внутрисуставные переломы включают: чрезмыщелковые, межмыщелковые Т- и V-образные, изолированные наружного и внутреннего мыщелков, головки мыщелка плечевой кости, медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости. К околосуставным (внесуставным) переломам относят надмыщелковые переломы плечевой кости.

Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости, переломы наружного и внутреннего мыщелков плеча клинически характеризуются отеком, кровоизлиянием в области локтевого сустава, резким ограничением движений и болезненностью при попытке их осуществить. Пальпация сустава резко болезненна, определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. В отличие от вывиха отсутствует симптом пружинящего сопротивления. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию поврежденной конечности. Первая врачебная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации. В стационаре при переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на срок до 3 нед. При переломах со смещением отломков, расстройствах иннервации и кровообращения, наличии свободных костных фрагментов в полости сустава проводят операцию — открытую репозицию отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и остеосинтез.

Переломы головки мыщелка плечевой кости относятся к числу частых повреждений. Пострадавший испытывает резкую локальную боль в области наружного мыщелка плеча. Крупный отломок может пальпироваться в локтевом сгибе над проекцией головки лучевой кости. Ротационные движения предплечья, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе ограничены и болезненны. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение консервативное (одномоментная ручная репозиция), а если оно не эффективно, проводят открытое вправление головки мыщелка плечевой кости и трансартикулярную фиксацию или удаление небольшого костного фрагмента.

При переломах со смещением внутреннего надмыщелка оторвавшийся костный фрагмент может ущемиться в суставе между локтевым отростком и блоком плечевой кости. Клинически отмечается локальная болезненность, нередко пальпируется подвижный отломок, возникает патологическая боковая подвижность, ограничиваются активные и пассивные движения в локтевом суставе. При переломах с небольшим смещением отломков лечение консервативное — репозиция и фиксация гипсовой лонгетой. При невозможности сопоставления закрытым путем или ущемлении отломка в полости сустава показана открытая репозиция с фиксацией оторванного надмыщелка к своему ложу спицами или винтом.

Переломы локтевого отростка чаще возникают в результате действия прямой механической силы. Пальпация и давление на отросток вызывают усиление боли. При переломе с расхождением отломков между ними отчетливо пальпируется поперечно расположенная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободны и безболезненны. Пассивное разгибание предплечья происходит под тяжестью предплечья и кисти. Активное сгибание в локтевом суставе сопровождается усилением болей. Лечение при переломах с расхождением отломков оперативное.

[2]

При переломах венечного отростка локтевой кости отмечаются локальная болезненность, припухлость и кровоизлияние в локтевом сгибе, ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе. Диагноз подтверждает рентгенография сустава в двух проекциях. Лечение консервативное — задняя гипсовая лонгета на 10—12 дней, затем ЛФК.

Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку. Различают переломы головки лучевой кости без смещения отломков, краевые или фрагментарные переломы, а также оскольчатые (раздробленные) переломы головки Наблюдаются переломы шейки лучевой кости без смещения головки, со смещением ее разной степени, вколоченные переломы. Клинически характеризуются отсутствием или резким ограничением ротационных движений предплечья, ограничением сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе, резкой локальной болезненностью при пальпации в области головки лучевой кости, иногда ощущением крепитации при попытке ротационных движений. Диагноз подтверждает рентгенография в двух проекциях.

Оперативное лечение показано при фрагментарных или оскольчатых переломах, выполняется остеосинтез головки специальными винтами, резекция головки, а в последнее время все чаще применяется эндопротезирование головки лучевой кости.

Большое значение для восстановления функции локтевого сустава имеет своевременное и адекватное применение ЛФК.

Эндопротезирование головки лучевой кости

Протезирование головки лучевой кости показано лицам молодого возраста при травматическом разрушении ее. Нередко резекция головки ведет к развитию вальгусной деформации локтевого сустава. Для профилактики такой деформации рекомендуется протезирование головки эндопротезом.

Существует несколько конструкций эндопротезов головки лучевой кости — силиконовый эндопротез Свенсона, металлические протезы монополярные и биполярные.

Техника операции

Задненаружным доступом по Е. Каштану обнажают головку и шейку лучевой кости. При отделении от последней мягких тканей нужно быть крайне осторожным во избежание повреждения глубокой ветви лучевого нерва, которая проходит в области шейки лучевой кости в непосредственной близости к последней. Непосредственно обнажать шейку лучевой кости надо при максимальной пронации предплечья, во время которой ветвь лучевого нерва смещается кнаружи на 1,5 —2 см. Делают резекцию головки. Расширяют костно-мозговой канал в соответствии с размером и формой ножки эндопротеза. Вводят ножку до полной посадки головки эндопротеза на торцовую поверхность лучевой кости.

Головку вставляют в сустав. После тщательного гемостаза в рану вводят катетер для активного отсоса содержимого раны в послеоперационном периоде и рану послойно зашивают. Важное значение в реабилитации занимает своевременная и адекватная разработка движений в суставе, обращая особое внимание на восстановление ротационных движений предплечья.

Лечение и восстановление локтя после перелома головки лучевой кости

Перелом головки лучевой кости локтя, лечение и восстановление которого занимает немало времени и сил, является довольно сложной травмой. Здесь нарушается целостность верхнего участка, который размещается в зоне локтя. Зачастую повреждение появляется при падении на него, прямую руку или кисть. Перелом (код МКБ-10: S52) сопровождается сглаженной клинической картиной. В некоторых случаях все заканчивается посттравматическим артритом, что является результатом неправильного лечения.

Перелом является довольно сложно травмой

Механизм перелома и причины возникновения

Для того чтобы разобраться, как происходит травмирование, необходимо рассмотреть особенности строения соединения. Лучевая кость находится между плечевой костью и проксимальным отделом локтевого сустава. Она выступает в роли соединительного мостика. Локтевой сустав отвечает за подвижность предплечья, а также за супинацию и пронацию.

Поверх лучевой головки находится хрящ, который обеспечивает скольжение сочленения в двух плоскостях. При травме, которая часто осложняется артритом, подвижность снижается. Не стоит забывать, что головка выступает в роли стабилизатора.

Как правило, целостность костной структуры нарушается вследствие падения на прямую конечность. Ситуацию усугубляет согнутая конечность или развернутое предплечье. В таких условиях большой нагрузке подвергается лучеплечевое соединение. Во время травмирования происходит контакт с костными структурами. При этом прямой удар крайне редко приводит к перелому.

Не редкостью являются и травмы патологического характера. Причиной их возникновения могут быть такие заболевания, как остеопороз, воспаление тканей, а также новообразование костей. Повреждение возникает при минимальном воздействии на локоть. Сопутствующим фактором является несбалансированное питание, которое вызывает дефицит кальция.

В зависимости от характера травмы различают несколько типов перелома головки

Виды перелома

Классификация травм проводится по различным параметрам. Так, в зависимости от поражения кожного покров, перелом бывает:

1. Закрытым, когда отломки располагаются под поверхностью кожи. Такое повреждение считается минимально опасным, так как область стерильна и нет открытых ран, в которые может попасть инфекция.
2. Открытым, при котором наблюдается разрыв кожи под воздействием давления от элементов кости. В результате этого образуется рваная рана, в которую могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы. Это приводит к возникновению воспалительного процесса и других осложнений. Лечение направлено не только на сопоставление отломков, но и на устранение воспаления, которое сопровождается ярко выраженными симптомами.

В зависимости от сложности травмирования переломы бывают нескольких видов:

1. Краевой перелом, при котором сдвиг фрагментов не наблюдается. Это довольно простое травмирование, когда отломки не смещаются и не двигаются. Прогноз очень благоприятен. Лечение и реабилитация не занимают много времени.
2. Краевой со сдвигом. Линия разлома располагается у края головки. При этом отколовшиеся фрагменты смещаются и двигаются, что значительно усложняет лечение.
3. Многооскольчатый. Под удар попадает вся головка. Процесс сопровождается образованием нескольких обломков. При лечении важной задачей является правильное сопоставление фрагментов.
4. Перелом с вывихом. Ситуация усложняется тем, что при повреждении головки кости наблюдается вывих предплечья.
5. Травма Эссекс-Лопрести. Особенный вид травмы, которая представляет собой многооскольчатый перелом с повреждением лучелоктевого сустава. Ситуация усложняется вывихом лучевой головки, а также отклонением запястья.

Перелом сопровождается резкими болями

При травмировании головки у пациента наблюдается такая симптоматика:

1. Болевой синдром. В верхней части руки возникают резкие боли, которые могут отдавать в пальцы и кисть.
2. Становится тяжело шевелить рукой. В некоторых случаях это вообще становится невозможным.
3. Патологическая подвижность поврежденного места. Так, локоть может отходить в бок, что является ненормальным для сочленения.
4. В поврежденном месте образуется гематома. В суставной полости скапливается кровь, что приводит к возникновению отека. Гемартроз очень опасен.
5. Неврологические симптомы возникают в результате повреждения нерва. При этом пальцы немеют или в них возникает ощущение покалывания.
6. Кровотечение. Возникает при открытом переломе.

Важно! Симптоматика приобретает ярко выраженный характер при открытых переломах, когда происходит разрыв сосудов, связок, мышц и нервных окончаний.

Характер проявлений напрямую зависит от степени травмы. Так, если под удар попадает еще и локтевой отросток, то боли возникают сзади локтя и могут переходить в плечо. При параллельном травмировании шейки луча боли, наоборот, возникают спереди сустава и отдают вниз по конечности.

Диагностика проводится с помощью различных методов, в том числе и КТ

Диагностика

После получения травмы необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, где будет проведено тщательное обследование. По его результатам будет подобрано соответствующее эффективное лечение. Диагностика проводится с помощью таких методов:

1. Выяснения анамнеза и внешнего осмотра. На первоначальном этапе врач собирает всю информацию о природе возникновения травмы. После этого он осматривает конечность. Тщательное внимание уделяется месту возникновение болевых ощущений.
2. Рентгенографии – классического метода диагностики патологий опорно-двигательного аппарата. Чтобы лучше рассмотреть зону поражения, рентген делается в трех проекциях.
3. УЗД, с помощью которой устанавливается наличие внутрисуставной травмы.
4. КТ и МРТ, применяемые при сложных травмах. Повторное обследование проводится после хирургического вмешательства.

Лечением должен заниматься специалист

Первая помощь

После получения травмы не рекомендуется транспортировать или передвигать пациента. Ему нужен полный покой. Прежде всего нужно вызвать врача. Если человека мучают сильные боли, то ему нужно дать обезболивающий препарат.

При открытом переломе возникает разрыв тканей, что приводит к кровотечению. Из раны торчат обломки кости. Вправлять их категорически запрещено. С такой задачей может справиться только опытный специалист. В ином случае возможно неправильное расположение фрагментов и попадание в рану инфекции, что значительно ухудшит клиническую картину. Единственное, что нужно сделать, – это положить повязку.

Жгут применяется при наличии сильного кровотечения. При этом стоит особое внимание обратить на его характер. Если кровь идет равномерно и имеет темно-красный оттенок, то жгут накладывается под раной. При пульсирующем и ярком кровотечении его размещают над поврежденным местом.

Важно! При оказании помощи стоит запомнить время накладывания жгута. Через час его нужно немного ослабить. В ином случае рука перестанет работать.

Очень важно обездвижить конечность. Для этого используется повязка или шина. Выполнение такой процедуры лучше доверить бригаде скорой помощи. Неправильные движения могут привести к возникновению осложнений.

По результатам исследований врач выбирает метод лечения, в зависимости от характера и сложности повреждения. При переломах без смещения проводится консервативное лечение. При сложных травмах показана операция.

Консервативное лечение

Если в результате травмы отломки не сместились, то врач назначает консервативное лечение, которое преследует такие цели:

• возможность совершения вращательных движений;
• восстановление функционирования локтевого и плечевого сочленения;
• предотвращение развития посттравматического артроза.

Проводится сопоставление фрагментов кости и накладывание гипсовой повязки. Главной задачей является правильно размещение руки. Она сгибается под углом 100°. При этом ладонь разворачивается вверх на 45°. Если пренебречь этими правилами, то в период реабилитации пациент столкнется с некоторыми сложностями. Разработать соединение будет очень сложно.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

• сложный открытый перелом шейки лучевой кости локтевого сустава;
• отсутствие положительного эффекта от предыдущего щадящего лечения;
• сегментарная травма;
• травма, сопровождающаяся смещением фрагментов.

Во время операции хирург делает надрез между мышцами предплечья. Это позволяет легко сопоставить смещенные фрагменты или установить металлическую конструкцию. В процессе оперативного вмешательства могут проводиться такие процедуры:

1. Остеосинтез. В данном случае для соединения фрагментов используют специальные фиксирующие конструкции.
2. Резекция. При необходимости выполняется полное или выборочное удаление отломков с дальнейшим соединением оставшихся фрагментов.
3. Эндопротезирование. Процедура проводится при серьезных повреждениях, когда нет возможности сопоставить фрагменты. Суть операции заключается в замене головки эндопротезом.
4. Установка спиц Кришнера. Довольно распространенные приспособления, с помощью которых выполняется фиксация маленьких костей.

Операция назначается только в крайних случаях, когда консервативное лечение является неэффективным. При этом врач делает все, чтобы в дальнейшем можно было полностью восстановить двигательную функцию сочленения.

При переломе накладывается гипсовая повязка

Реабилитация

Реабилитация начинается с пассивных движений, которые помогают разработать пальцы. Через неделю можно приступать к более активным упражнениям. Если при этом возникают боли, то стоит прекратить тренировку и обратиться к специалисту. Вместе с этим необходимо разрабатывать предплечье. Это осуществляется путем обычного поднятия и опускания конечности.

Далее продолжается разминка пальцев путем увеличения нагрузки. Для этого можно использовать пластилин и эспандер. Рисование, писание и перебирание мелких предметов позволяет натренировать мелкую моторику. Упражнения необходимо выполнять под присмотром врача. Только специалист сможет подобрать эффективный комплекс.

В период реабилитации часто используют физиотерапевтические методы:

• УВЧ терапию;
• воздействие электромагнитным полем;
• ультрафиолетовое облучение;
• электрофорез.

Массаж показан после того, как кости полностью срастутся. Массированию подвергается спина, а также области над и под пораженной областью. Такие процедуры позволят восстановить двигательную функцию конечности и устранить симптоматику.

С помощью массажа восстанавливается кровообращение в зоне поражения и двигательная активность конечности

Осложнения

При таком переломе возможны различные осложнения:

• неправильное срастание осколков;
• костное сращение двух фрагментов;
• инфицирование раны;
• повреждение сосудов и нервов;
• тугоподвижность из-за частого бездействия конечности;
• остеоартроз и артрит;
• болевые ощущения ноющего характера в области локтя.

Чтобы избежать осложнений, необходимо следовать всем предписаниям лечащего врача и не пропускать ни одного этапа терапии.

Протезирование головки лучевой кости в локтевом суставе

Повреждения головки лучевой кости составляют примерно 4% всех переломов, более 50% всех переломов проксимального отдела предплечья и более 30% из них встречаются в комбинации с переломами локтевой кости [3-5]. Эпидемиология переломов головки и шейки лучевой кости колеблется между 25 и 39 на 100 000 взрослого населения в год, с примерно равным распределением между полами и средним возрастом пациентов 40 лет [3,5]. Около 10% этих травм сопровождаются вывихами, нестабильностью предплечья или другими переломами [5]. Около половины от общего числа составляют переломы шейки лучевой кости, заболеваемость увеличивается с возрастом и снижается частота сложных переломов [3,5].

В лечении переломов головки лучевой кости существует ряд проблем, таких как определение показаний и выбора метода внутренней фиксации или первичного эндопротезирования, диагностики и способа восстановления связочного аппарата, выбора между первичной тотальной резекцией, либо удалением фрагмента головки лучевой кости, а также проблема выбора дизайна эндопротеза в случае первичной артропластики [1]. Как правило, основной целью оперативного лечения нестабильных переломов является восстановление вальгусной стабильности в локтевом суставе, что обеспечение возможности ранней функциональной нагрузки на локтевой сустав [2].

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с повреждениями проксимального отдела лучевой кости.

В задачу исследования входила разработка индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости для практической травматологии и ортопедии.

Материалы и методы исследования. Для восстановления вальгусной стабильности при сложных повреждениях локтевого сустава, требующих экстренного оперативного вмешательства в первые сутки с момента травмы, нами была предложена индивидуальная модель эндопротеза головки лучевой кости [патент РФ № 140147 от 27.04.2014 Бюл. № 12]. Кроме того, важнейшим критерием, определявшим показания к ее имплантации, был возраст пациентов – более 70 лет, что обусловлено невысоким уровнем физической активности пожилых людей и малой нагрузкой на плечелучевое сочленение.

Индивидуальная модель эндопротеза головки лучевой кости представляет собой монолитную конструкцию, выполненную из костного цемента на основе полиметилметакрилата. Имплантат содержит цилиндрическую шляпку с углублением в торце, обеспечивающую оптимальный контакт в зоне плечелучевого сочленения, а коническая ножка для усиления прочности армирована спицей типа Киршнера со спиралевидным окончанием, помещенном в шляпку. На ножке в продольном направлении расположены ребра жесткости, обеспечивающие первичную ротационную стабильность ножки эндопротеза в костномозговом канале. Эндопротез изготавливали интраоперационно индивидуально в формообразующих, в которых учитывалась протяженность дефекта, а также диаметр костномозгового канала лучевой кости.

Рис.1. Фотография индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости

В нашей работе сравнивались отдаленные результаты первичной артропластики у 23 пациентов с переломами головки лучевой кости Mason-Johnston III и IV, прооперированных в отделении травматологии №1 БУЗОО «КМХЦ» за период 2007–2014 гг. Первичное эндопротезирование головки лучевой кости стандартной моделью выполнялось 13 пациентам из группы Mason-Johnston III, 3 пациентам группы Mason-Johnston IV. 7 больным с многооскольчатыми повреждениями Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости для восстановления вальгусной стабильности в локтевом суставе помимо остеосинтеза локтевой выполнялось первичное индивидуальное эндопротезирование головки лучевой кости (рис. 2).

Рис.2. Р-граммы больной М., 73 лет. Выполнен остеосинтез проксимального диафиза локтевой кости, артропластика головки лучевой кости индивидуальной моделью эндопротеза

Клинический анализ отдаленных результатов оперативного лечения выполнялся по истечении 12 месяцев с момента операции в соответствии с оценочной шкалой MEPI (Mayo Elbow Perfomance Index), а также данные о ротационных движениях в плечелучевом суставе.

Для описания результатов использована описательная статистика, ее непараметрические показатели. В качестве среднего значения использована медиана (P 50). Для границ статистической нормы отобраны квартили P 25 и P 75. Указывались также минимальные и максимальные значения. Для сравнения групп использовались непараметрические критерии. В случае сравнения 2-х групп – Манна – Уитни, 3-х и более – Краскела – Уоллиса. Расчеты и построения графиков проводились в программе «Statistica 10,0». Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Сравнение отдаленных результатов оперативного лечения в группах больных с имплантированным индивидуальным эндопротезом головки лучевой кости и с применением стандартного моноблокового металлического имплантата показало схожие данные. Так, в группе пациентов, пролеченных с использованием индивидуальной модели, угол сгибания в локтевом суставе в 85,7 % случаев составил более 120º. Группа больных, прооперированная с применением стандартного эндопротеза головки лучевой кости, в отдаленном послеоперационном периоде в 75 % случаев показала угол сгибания более 125º. В остальных случаях в обеих группах больных угол сгибания составил 85–95º (рис. 3).

Рис.3. Сравнение угла сгибания в локтевом суставе у пациентов с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза головки лучевой кости (p = 0,00…)

[1]

Сравнение отдаленных результатов эндопротезирования головки лучевой кости с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза по объему ротационных движений в локтевом суставе показало одинаковые значения. В обоих случаях объем пронации составляет> 60º, а супинации >65º (Рис. 4).

Рис. 4. Сравнение объема ротационных движений в локтевом суставе у пациентов с применением индивидуальной и стандартной модели эндопротеза головки лучевой кости (p = 0,00…)

Во всех 7 случаях первичной артропластики головки лучевой кости индивидуальной моделью в сравнении со стандартными эндопротезами анализ итогового индекса оценки качества локтевого сустава (MEPI) показывает схожие результаты. Получены «отличные» (4 пациента с индексом MEPI 90–100 баллов) и «хорошие» отдаленные результаты оперативного лечения (рис. 5).

Индекс MEPI, баллы

Рис. 5. Сравнение отдаленных результатов (баллы MEPI) эндопротезирования головки лучевой кости с применением индивидуальной и стандартной модели (p = 0,00…)

Заключение. Предложенная модель эндопротеза головки лучевой кости позволила решить проблему восстановления вальгусной стабильности в локтевом суставе при сложных переломах проксимального отдела лучевой и локтевой кости и избежать первичной резекции головки лучевой кости. Применение разработанного нами имплантата при повреждениях Mason-Johnston III и IV типа в комбинации с переломами проксимального отдела локтевой кости показало «отличные» и «хорошие» (85–100 баллов по MEPI) отдаленные результаты оперативного лечения, которые были достигнуты у 95 % больных, что в свою лучше результатов применения моноблоковых эндопротезов (85–95 баллов по MEPI у 81,25 %). Однако следует отметить, что имплантация предложенной модели осуществлялась лицам с низким уровнем физической активности с возрастом более 70 лет.

На протяжении 4-х лет наблюдений нами не было отмечено ни одного случая септической либо асептической нестабильности ножки эндопротеза. Анализ отдаленных результатов артропластики с использованием индивидуальной модели эндопротеза головки лучевой кости показал эффективность его применения в неотложной оперативной травматологии. Мы полагаем, что данный имплантат возможно использовать для восстановления вальгусной стабильности локтевого сустава как альтернативу стандартным эндопротезам у пожилых пациентов с невысоким уровнем физической активности.

Кафедра травматологии и ортопедии

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ МОНОПОЛЯРНЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ

Боровков В.Н., Сорокин Г.В., Орлов А.А., ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ МОНОПОЛЯРНЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2013.№ 2(6). с.16-18 [Borovkov V.N., Sorokin G.V., Orlov A.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2013.№ 2(6). p.16-18]
http://jkto.ru/id-3/id-2/2-6-2013-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp? >

1 В. Н. БОРОВКОВ, 1 Г. В. СОРОКИН, 2 А. А. ОРЛОВ

1 Городская клиническая больница No 71, Москва

2 Научно-исследовательски й институт обще й патологии и патофизиологии РАМН, Москва

Представлено клиническое исследование применения монополярных протезов головки лучевой кости по поводу свежих оскольчатых переломов III типа по Mason за период 2010–2012 гг. Результаты оценены у 5 пациентов: у 3 они оказались хорошими, у 2 – удовлетворительными, плохих результатов не было.

ключевые слова: головка лучевой кости, перелом, эндопротезирование.

Presented clinical trial of monopolar radial head prosthesis over fresh comminuted fractures of type III by Mason for the period 2010 to 2012. e results were assessed in 5 patients: 3 they were good, in 2 – satisfactory, poor results were not.

Key words: head of radius, fracture, joint replacement, arthroplasty.

Введение

Головка лучевой кости играет важную роль в стабильности локтевого сустава. Доля аксиальной нагрузки, которую испытывает плечелучевой сустав, составляет 60% [7]. Удаление поврежденной головки лучевой кости приводит к перераспределению нагрузок на плечелоктевой сустав, перенапряжению локтевой коллатеральной связки и, в конечном итоге, вальгусной нестабильности и остеоартрозу локтевого сустава. Наличие сопутствующего повреждения связочного аппарата, например в результате вывиха, значительно увеличивает риск этих осложнений [3]. Отсутствие головки лучевой кости у взрослых при наличии неповрежденной межкостной мембраны не приводит к нарушениям соотношения длины локтевой и лучевой костей, но неблагоприятно отражается на биомеханике ротационных движений. большинство больных с удаленной головкой лучевой кости испытывают дискомфорт в дистальном лучелоктевом суставе.

Материалы и методы

За период с 2010 по 2012 гг. в 1-ом травматологическом отделении городской клинической больницы No71 города Москвы выполнено 5 эндопротезирований головки лучевой кости. Все больные поступили в стационар по ургентным показаниям и имели оскольчатые переломы головки лучевой кости III типа по Mason, которые не подлежали реконструкции, что составляет 19% всех повреждений головки лучевой кости (рис. 1) [9].

У 3 пациентов перелом головки лучевой кости сопровождался сопутствующим повреждением связочного аппарата локтевого сустава с вывихом предплечья. Вправление вывиха предплечья проводили сразу после поступления больного в стационар. Оперативное лечение выполнялось на 3–5 сутки (рис. 2).

Всем пациентам был установлен монополярный эндопротез головки лучевой кости liverpool (Biomet) на костном цементе. Это протез из сплава ti/CoCr с универсальным покрытием MaCroBond. Особенностью данного протеза является то, что для его установки можно использовать как цементную, так и бесцементную фиксацию.

Протез состоит из моноблока ножки и головки. Суставная поверхность протеза имеет наклон 10 о для лучшего соответствия естественной оси лучевой кости. Ножка протеза офсетная для максимального сходства с углом изгиба лучевой кости и имеет покрытие MaCroBond, которое увеличивает степень фиксации протеза, а также способствует более быстрому врастанию костной ткани. Эндопротез головки лучевой кости liverpool (Biomet) имеет широкий диапазон размеров, что позволяет подобрать необходимый размер индивидуально для каждого пациента. Стабильность локтевого сустава после имплантации монополярного протеза выше, чем биполярного [6].

Оперативная техника отличается простотой. Артротомию локтевого сустава выполняли из на- ружного доступа по Кохеру. После удаления от- ломков головки лучевой кости восстанавливали ее форму и определяли размеры. При помощи специ- ального направителя и осциляторной пилы на рас- стоянии 1 см от шейки лучевой кости выполняли ровный срез проксимального конца лучевой кости. Правильным считался срез, плоскость которого была перпендикулярна продольной оси проксимального конца лучевой кости. Далее с помощью рашпилей костный канал лучевой кости подготавливали под размер ножки эндопротеза. При помощи пробников подбирали высоту и диаметр головки. При этом проверяли амплитуду сгибания-разгибания и ротации предплечья.

Важным моментом является анатомическая ориентация протеза относительно кости. Он должен располагаться кпереди и кнаружи. Ориентиром является крестик на боковой поверхности головки, который должен совпадать с латеральным краем лучевой кости.

После примерки устанавливали протез нужного размера. Для фиксации протеза мы использовали костный цемент. После застывания цемента и окончательной проверки амплитуды движений в локтевом суставе рану плотно послойно ушивали (рис. 3).

больным с изолированным переломом головки лучевой кости движения в локтевом суставе разрешали через 5–7 дней после операции, а пациентам с сопутствующим вывихом предплечья накладывали гипсовую повязку на срок до 3 недель.

результаты

Результаты эндопротезирования головки лучевой кости прослежены в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет. Согласно оценке результатов по функциональной шкале MEPS плохие результаты лечения не получены. хороший результат получен у 3 пациентов (60%), удовлетворительный – у 2 пациентов (40%) (рис. 4). Согласно литературным данным, отдаленные результаты эндопротезирования головки лучевой кости распределяются следующим образом: отличные и хорошие результаты – у 66%, удовлетворительные – у 22%, плохие – у 13% пациентов [2, 4, 5, 9]. Подобные статистические данные объясняются тем, что анализ результатов наблюдения проводился авторами в среднем за 8 лет и учитывались как свежие, так и застарелые повреждения головки лучевой кости [8, 10].

[3]

Заключение

Замена головки лучевой кости эндопротезом показана при лечении больных с оскольчатыми перелома головки лучевой кости III типа по Mason, когда восстановление ее невозможно.

Во всех остальных случаях следует стремиться к сохранению головки лучевой кости, так как она играет важную роль в стабильности локтевого сустава. Лучшие отдаленные результаты следует ожидать у больных, которым операцию эндопротезирования головки лучевой кости выполняли в ближайшие сроки после получения травмы. А монополярные протезы, в частности фирмы Biomet, могут служить оптимальным решением эндопротезирования головки лучевой кости.

Список литературы

1.Жабин г.и., Федюнина С.Ю., амбросенков а.В., Бояров а.а. Замещение головки лучевой кости биполярным эндопротезом // Травматология и ортопедия России. 2011. No1. С. 42–46.

2.Скороглядов а.В. и др. Отдаленные результаты эндопротезирования головки лучевой кости у больных с многооскольчатыми переломами головки лучевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. Т. I. С. 564.

3.Ashwood N., Bain G., Unni R. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization // J. Bone Joint Surg. 2004. Vol. 86-A. P. 274–280.

4.Dotzis A. Comminuted fractures of the radial head treated by the Judet oating radial head prosthesis // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-B, No 6. P. 760–764.

5. Grewal R. et al. Comminuted radial head fractures treated with a modular metallic radial head arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-A. P. 2192–2200.

6. Moon J.-G. et al. Radiocapitellar joint stability with bipolar versus monopolar radial head prostheses // J. Shoulder Elbow Surg. 2009. Vol. 18. P. 779–784.

7. Morrey B. e elbow and its disorders. Philadelphia, london, New york: w.B. Saunders company, 2000. 3 ed . 934 p.

8. Popovic N., lemaire V., Georis C., Gillet P. Midterm results with a bipolar radial head prosthesis: radiographic evidence of loosening at the bone-cement interface // J. Bone Joint Surg. 2007. Vol. 89-A. P. 2469–2476.

9. Van Riet R., Morrey B., O’Driscoll S., van Glabbeek F. Associated injuries complicating radial head fractures: a demographic study // Clin. orthop. 2005. Vol. 441. P. 351– 355.

10. Shore B. et al. Chronic posttraumatic elbow disorders treated with metallic radial head arthroplasty // J. Bone Joint Surg. 2008. Vol. 90-A. P. 271–280.

Контактная информация

Валентин николаевич Боровков – доктор медицинских наук, заведующий 1-м травматологическим отделением МбУЗ «Городская клиническая больница No71». е-mail: [email protected]

e-mail: [email protected] rambler.ru

Орлов андрей алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией трансляционной медицины НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Симптомы и лечение перелома головки лучевой кости в локтевом суставе

Переломы головки лучевой кости довольно распространенное повреждение, которое происходит во время падения на руку в прямом положении или усиленном воздействии на нее. Он подразумевает нарушение целостности верхней части локтевой кости. Чаще всего от такого повреждения страдают люди, достигшие преклонного возраста и спортсмены экстремальных видов деятельности.

Данное повреждение может быть четырех видов:

• закрытый перелом без смещения костных отломков;
• перелом закрытого типа со смещением;
• открытый перелом;
• оскольчатая травма со смещенными фрагментами кости.

Причины возникновения

Перелом головки лучевой кости локтя может произойти по таким причинам:

• падения на вытянутую руку;
• дорожно-транспортного происшествия;
• насильственного воздействия в область локтя;
• рак костей;
• недостатка кальция в организме;
• сильного давления на кость;
• производственной травмы;
• экстремального занятия спортом;
• заболевания остеопорозом;
• погодных условий.

Симптоматика повреждения

Основными признаками данного повреждения принято считать:

• ухудшение работоспособности конечности;
• внешние изменения травмированной области;
• возникновение отечности;
• болевые ощущения в месте ушиба;
• образование кровоподтеков;
• при нагрузке и попытке двигать рукой болевой синдром усиливается.

В том случае, когда травма сопровождается еще какими-либо отклонениями, то болевые ощущения будут еще более выраженными. При открытом переломе кость выпячивается наружу и присутствует кровотечение.

Если вы обнаружили вышеперечисленные симптомы, то лучшим решением данной проблемы будет обращение за помощью в медицинское учреждение.

Первая медицинская помощь

Наиболее разумным решением в такой ситуации считают обращение к травматологу, который сможет поставить точный диагноз и назначить необходимое лечение, но если такой возможности нет, то стоит научиться оказывать неотложную помощь самостоятельно.

Первым делом, при сильных болевых ощущениях, можно принимать любые ненаркотические болеутоляющие средства. Если при переломе присутствует смещение, то ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться сопоставить костные фрагменты, это может не помочь, а наоборот усугубить ситуацию.

В случае открытого типа травмы, возникшую рану необходимо обработать антисептическим препаратом и наложить чистую марлевую повязку. Жгут накладывается, если присутствует сильное кровоизлияние. При изменении цвета кожного покрова – перетягивающую повязку ослабляют.

Далее наступает этап иммобилизации. Травмированную руку нужно зафиксировать в одном положении с помощью повязки, бинтов или платка.

После того, как первая помощь будет полностью оказана – отправляйтесь в больницу или вызовите скорую помощь домой.

Методы диагностирования травмы

После поступления больного в больницу, проводится ряд таких процедур:

• анамнез;
• опрос о причинах травмы;
• пальпация и осмотр травмированной области;
• диагностика с помощью рентгенографии;
• КТ или МРТ.

Первым делом лечащий врач опрашивает пациента, как именно был получен перелом луча, что стало причиной его появления и какие были первые признаки перелома. Далее область повреждения осматривается и проводится процедура пальпации. Затем пострадавшего направляют на рентген, а после получения снимков и их изучения – врач ставит точный диагноз и назначает подходящий способ лечения.

Иногда, для более точного диагноза, используют еще и магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Диагностику с помощью КТ также проводят для того, чтобы подобрать необходимый способ терапии, если произошла многооскольчатая травма со смещением костных фрагментов.

Лечебная тактика

Метод терапии назначают в зависимости от того, насколько серьезной была полученная травма. Лечить пострадавшего можно двумя способами:

• оперативный (внутреннее вмешательство, операция);
• консервативный (устраняют перелом поверхностным способом, без внутреннего вмешательства).

Консервативный метод терапии используются в легких травмах, когда при переломе смещения нет или оно небольшое, а также когда в кости происходит только трещина. Заключается такой способ в предварительной репозиции костных фрагментов (если отломки смещены) и последующей фиксации конечности в одном положении. Обездвиживание руки проходит на протяжении двух или трех недель с помощью гипсовой повязки. После этого срока гипс заменяют на специальный ортез, который позволяет совершать движения травмированной конечностью.

Также консервативным методом лечат в случае, если больному противопоказана операция. Причины могут быть такими:

• серьезная стадия сахарного диабета;
• плохое свертывание крови;
• возраст пострадавшего превышает 80 лет;
• серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы;
• тяжелые нарушения психического здоровья.

В случае, если перелом головки лучевой кости локтевого сустава случился открытого типа, при травме произошло серьезное смещение костей или были повреждены нервные окончания или сосуды – хирурги проводят операцию под общим наркозом, какой она будет, зависит от типа повреждения. Операцию могут проводить, используя винты, металлические пластины или спицы, может быть необходимым выполнение резекции или протезирования головки.

Если произошел перелом головки или косой перелом лучевой шейки изолированного типа, то для лечения применяют специальные винты. В том случае, если произошла многооскольчатая травма или перелом вколоченного типа, то для операции используется специализированная металлическая пластина. В более тяжелых случаях может понадобиться замена лучевой головки на протез (анимация эндопротезирования показана на видео ниже).

Если хирургическое вмешательство не дает результатов по восстановлению суставов и его работоспособности, то врачи используют спицы Киршнера или устанавливают специальные приспособления внешней фиксации поврежденной руки.

После того, как все необходимые манипуляции были выполнены – раненую область зашивают и устанавливают специальный дренаж. Далее конечность фиксируется при помощи съемной повязки. После того, как болевые ощущения и отечность в поврежденной области проходят – назначают разработку руки с помощью специальных массажей и лечебной физкультуры, чтобы избежать возможную атрофию мышц.

Сколько рука будет обездвижена – решает квалифицированный специалист, исходя из заключения вашего диагноза. В среднем, иммобилизационный период назначается на 4-5 недель.

Сразу после лечения врач назначает начало реабилитационного периода, в который входят:

• специальные разрабатывающие массажи;
• правильное питание;
• лечебная физкультура;
• специальные упражнения, которые помогают в разработке травмированного локтя;
• физиотерапия.

Последствия

Если своевременно не восстановить целостность поврежденного кости, то могут возникнуть такие осложнения:

Поэтому, чтобы обойти подобные последствия стороной – при получении травмы немедленно обращайтесь в медицинское учреждение.

Источники

1. 
   Чижевский, А. В. Как победить остеохондроз / А. В. Чижевский. — М. : Советский спорт, 1990. — 368 c.
2. 
   Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов / ред. И. В. Шумада. — М. : Здоровья, 2016. — 200 c.
3. 
   Трнавски, К. Ревматические болезни. Что о них известно и как с ними жить / К. Трнавски. — М. : Питер Пресс, 2014. — 192 c.
4. Дормидонтов, Е. Н. Ревматоидный артрит / Е. Н. Дормидонтов, Н. И. Коршунов, Б. Н. Фризен. — М. : Медицина, 2017. — 176 c.