Измерение амплитуды движения в плечевом суставе

Возрастные изменения амплитуд движений в суставах конечностей

Вопрос о возрастных изменениях амплитуд движений в крупных и мелких суставах нижних и верхних конечностей в литературе разработан недостаточно. Можно лишь указать на ряд работ, касающихся возрастных изменений в крупных суставах конечностей (Saario Zanri, 1961).

Нами были произведены гониометрические исследования амплитуд движений в крупных и мелких суставах конечностей у населения Астрахани (2800 человек) в возрасте от 1 года до 84 лет — по 27 различных амплитуд движений в каждой возрастно-половой группе. У детей до 6 лет измеряли амплитуды пассивных движений в суставах, начиная с 7 лет — максимальные амплитуды активных движений.

Таблица 25. Амплитуды движений в локтевом и плечевом суставах

Таблица 26. Амплитуды движений в тазобедренных суставах

Дадим краткий анализ возрастных изменений по отдельным суставам.

1. Амплитуда сгибания плечевого сустава увеличивается у мальчиков до 4 лет, у девочек — до 6 лет. Период относительной стабилизации продолжается до 20—29 лет. После 40-летнего возраста наблюдается всевозрастающее уменьшение амплитуды сгибания.

2. Амплитуда разгибания в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 3—6 лет, затем несколько уменьшается. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается с возраста 40—59 лет.

3. Амплитуда отведения в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 7 лет. До 30—39 лет продолжается период относительной стабилизации, а затем начинается всевозрастающее уменьшение этой амплитуды.

4. Амплитуда ротации плеча кнаружи увеличивается у мальчиков и девочек до 3 лет. Относительно стабильный период продолжается до 30—49 лет, а затем подвижность прогрессивно понижается.

5. Амплитуда ротации плеча внутрь увеличивается у обоих полов до 2—3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30—39 лет, а затем происходит более значительное ее уменьшение, особенно в старческом возрасте.

6. Амплитуда сгибания в локтевом суставе увеличивается у лиц обоего пола до 4 лет. Фаза уменьшения начинается с 40—49 лет.

7—8. Амплитуды пронации и супинации в луче-локтевом суставе увеличиваются у мальчиков и девочек до 2—3 лет. При этом в 1—2-летнем возрасте амплитуда пронации больше амплитуды супинации. В последующие годы амплитуда супинации уменьшается в меньшей степени, чем амплитуда пронации, вследствие чего значительно превосходит последнюю. После 50 лет эта разница у обоих полов значительно уменьшается и в старческом возрасте амплитуда пронации опять превосходит амплитуду супинации (рис. 37).

Рис. 37. Возрастные изменения амплитуд пронации и супинации в луче-локтевом суставе у лиц мужского пола.

1 — супинация; 2 — пронация.

9—10. Амплитуды сгибания и разгибания в лучезапястном суставе увеличиваются у обоих полов до 2—3 лет. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания.

11. Амплитуда отведения в лучезапястном суставе увеличивается до 4 лет. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 50—59 лет; в пожилом и старческом возрасте эта амплитуда значительно снижается.

12. Амплитуда приведения в лучезапястном суставе меньше, чем амплитуда отведения. Эта амплитуда увеличивается у обоих полов до 14—16 лет. Фаза уменьшения этой амплитуды начинается лишь в пожилом возрасте (после 60 лет).

13—14. Амплитуды сгибания и разгибания в третьем пястно-фаланговом суставе увеличиваются до 3 лет. В этом возрасте амплитуда разгибания превосходит амплитуду сгибания. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания, особенно начиная с 17—19 лет. Значительное уменьшение амплитуды сгибания происходит лишь после 60 лет (рис. 38).

Рис. 38. Возрастные изменения амплитуд сгибания и разгибания в III пястно-фаланговом суставе у лиц мужского пола.

1 — амплитуда сгибания; 2 — амплитуда разгибания.

15. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге увеличивается у мальчиков до 8—9 лет, у девочек — до 5 лет. Относительно стабильная фаза продолжается у обоих полов до 40—49 лет. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается после 70 лет.

16. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленной в коленном суставе ноге (в положении лежа) начинает уменьшаться уже после года; значительное ее уменьшение происходит после 60 лет.

[2]

17. Амплитуда разгибания в тазобедренном суставе увеличивается до 17—19 лет, начинает уменьшаться после 40 лет.

18—19. Амплитуды ротации бедра кнаружи и внутрь резко увеличиваются у обоих полов до 3 лет. Амплитуда ротации бедра кнаружи больше, чем внутрь. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 40—49 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд (рис. 39).

Рис. 39. Возрастные изменения амплитуд ротации в тазобедренном суставе у лиц мужского пола.

1 — ротация кнаружи; 2 — ротация внутрь.

20. Амплитуда отведения бедра увеличивается до 5 лет. В последующие годы (особенно после 40—49 лет) эта амплитуда значительно снижается.

21. Амплитуда приведения бедра увеличивается у лиц обоего пола до 14—19 лет. Фаза ее уменьшения начинается с 50—59 лет *.

22. Амплитуда сгибания в коленном суставе увеличивается у обоих полов до 8—9 лет. В последующие годы имеет место сначала незначительное, а затем, начиная с 50—59 лет, все более значительное ее снижение.

23—24. Амплитуды сгибания и разгибания в голеностопном суставе увеличиваются до 3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30—49 лет. В возрасте старше 70 лет наблюдается значительное уменьшение этой амплитуды.

25—26. Амплитуда приведения в голено-стопном суставе меньше амплитуды отведения. Увеличение амплитуды приведения продолжается до 2—3 лет, амплитуды отведения — до 6 лет. Значительное уменьшение этих амплитуд начинается с 50-летнего возраста.

27. Амплитуда пронационно-супинационной подвижности в голено-стопном суставе увеличивается до 3 лет. Амплитуда супинации значительно больше амплитуды пронации. С возрастом наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд, особенно после 40—49 лет.

На основании вариационно-статистического анализа приведенного материала нами разработаны нормы амплитуд движений в суставах конечностей для различных возрастно-половых групп.

Важное значение имеет применение гониометрической методики исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей в результате бальнеотерапии и функционального лечения (лечебная физкультура) у лиц с заболеваниями и повреждениями органов движения. Исследования могут производиться как до и после отдельных процедур, так и систематически, в течение всего курса лечения (например, через каждые 5 процедур).

Измерение амплитуд движений в суставах непосредственно до и после применения различных процедур имеет значение для сравнительного анализа эффективности восстановления подвижности в результате применения этих процедур. Исследования показывают, что непосредственно после принятия данной процедуры происходит увеличение амплитуды движения в суставах (по отношению к амплитуде движений до принятия этой процедуры). При этом в начале курса лечения это увеличение больше, чем в конце курса его.

Гониометрические исследования амплитуд движений в суставах конечностей, до и после приема серных ванн и грязевых аппликаций без и в комбинации с лечебной гимнастикой (Пятигорск) показали, что восстановление амплитуд движений при комплексном применении бальнеопроцедур и лечебной физкультуры происходит в большей степени, чем при применении одних бальнеопроцедур. Так, например, в результате применения одних серных ванн без лечебной физкультуры большие величины динамики амплитуд движений в коленном суставе (больше 8°) имели место в 5,7% случаев, а в комбинации с лечебной физкультурой — в 33,4% случаев.

Исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей под влиянием функционального лечения (лечебная физкультура) были проведены нами в эвакогоспиталях Свердловской области во время Великой Отечественной войны (В. А. Гамбурцев, 1952). Обработка материала этих исследований (более 1000 случаев) показала, что восстановление подвижности в результате лечения в простейшем виде происходило согласно уравнению параболы 2-го порядка. Для каждого вида поражения удалось установить типичные средние данные восстановления движений в суставах. Это давало возможность более глубоко анализировать динамику восстановления движений за тот или другой отрезок времени (рис. 40).

[3]

Рис. 40. Динамика амплитуд движений в голеностопном суставе под влиянием функционального лечения в госпитале.

По интенсивности и срокам восстановления подвижности в суставах можно выделить три типа динамики увеличения амплитуд: с высокими, средними и низкими темпами восстановления функции.

Если темпы восстановления движений по данным гониометрических исследований низки, то необходимо изменить методику лечения. Одна из задач врача — выявление и устранение факторов, тормозящих восстановление движений.

Анализ гониометрических показателей восстановления движений в коленном суставе при переломах бедер в результате комплексного лечения показывает, что темпы улучшения двигательной функции зависят от локализации и характера травмы и методики лечения. При переломах средней трети бедра в сравнительно большом проценте случаев встречались типы кривых как с высокими, так и с низкими темпами восстановления. При переломах нижней трети бедра наблюдались виды кривых со средними и низкими темпами восстановления. Вариабельность результатов при повреждении диафиза бедра можно объяснить наличием, с одной стороны, случаев со значительным разрушением кости на большом протяжении, что требовало длительной иммобилизации, а с другой — наличием более легких повреждений.

Приводим несколько примеров.

1. Больной А-ов. Диагноз: крупнооскольчатый перелом верхней прети левого бедра. Поступил в эвакогоспиталь через 2 месяца после ранения. Констатировано полное отсутствие подвижности в левом коленном суставе. Через 30 дней применения лечебной гимнастики амплитуда движений в коленном суставе достигла 45°. В дальнейшем вследствие осложнения остеомиелитом и двух секвестротомий имело место временное снижение подвижности. После применения интенсивного функционального лечения через 3 месяца лечения в госпитале подвижность в коленном суставе увеличилась до 70°, через 4 месяца-до 90° (больной стал ходить на костылях, наступая на ногу), через б месяцев — до 100° (ходил с палочкой), через 6 месяцев —до 116°. Через 220 дней больной был выписан в часть с нормальной амплитудой движения в коленном суставе (140°). Восстановление движений шло со средней интенсивностью (2-й тип).

2. Больной Гр-ов. Огнестрельный перелом средней трети правого бедра. В результате активного функционального лечения амплитуда движений увеличилась через 25 дней с 20 до 140°. Восстановление движений шло с высокой интенсивностью (1-й тип).

3. Больной Ф-ов. Перелом верхней трети левого бедра. В результате недостаточного функционального лечения через 100 дней лечения в госпитале амплитуда движений в коленном суставе увеличилась с 0 до 40° [малая интенсивность восстановления движений (3-й тип)]. После применения более интенсивного функционального лечения подвижность увеличилась через 45 дней до 108°.

При повреждении периферических нервов особенностью методики измерения амплитуд активных движений является необходимость учета самых незначительных сдвигов в восстановлении подвижности, ибо они характеризуют начало регенерации нерва. Кроме измерений амплитуд активных движений, здесь для учета неврогенных контрактур необходимо производить измерение и амплитуд пассивных движений.

В практике работы имели место случаи, когда в результате недостаточной дозировки и неправильного подбора средств лечения увеличение подвижности в суставах было незначительным, но стоило только изменить методику лечения, как его эффективность значительно возрастала.

Экстренная медицина

Определение амплитуды движений в суставах является следующим звеном в обследовании, дополняющим клинику заболевания или травмы, звеном, способствующим постановке правильного диагно­за, а следовательно, и назначению правильного лечения.

Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах. Движения, осуществляемые в сагиттальной плоскости, называются сгибанием и разгибанием (флексия, экстен­зия). Движения в лучезапястном суставе называют ладонным: и тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе сгибание стопы бывает тыльным и подошвенным.

Во фронтальной плоскости возможно отведение (абдукция) и приведение (аддукция). Часто, характеризуя движения в лучезапя­стном суставе, говорят об ульнарном и радиарном сгибании кисти. Кроме того, выделяют движения вокруг продольной оси — ротацию внутреннюю и наружную. Наружную ротацию предплечья называют супинацией, внутреннюю — пронацией. Изучение объема активных движений (движения производятся самим больным), а также пассивных движений (движения производятся исследующим) целесо­образно производить в сравнительной оценке с неповрежденным — здоровым суставом. Измерение активных и пассивных движений производят с помощью угломера, полученные данные фиксируют в истории болезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом исходного положения сегмента конечности. Исходным или «О» положением плеча является свободное свисание руки вдоль тулови­ща. Исходным положением при изучении ротационных движений в плечевом суставе является такое, при котором согнутое под прямым углом предплечье свободно свисающей руки располагается в са­гиттальной плоскости. В этом положении надмыщелки плеча располагаются во фронтальной плоскости, а малый бугор плечевой кости спереди.

Исходным положением для тазобедренного, коленного, локтевого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти является разгиба­ние до 180°. При определении наружной и внутренней ротации (пронация, супинация) исходным положением для предплечья является сгибание предплечья под прямым углом в локтевом суставе с расположением кисти в сагиттальной плоскости. При измерении ротационных движений бедра конечность располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют угломером, при этом одну из браншей угломера располагают вдоль туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отве­дения плеча угломер прикладыва­ют сзади, причем его центром (место шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливают также на точки проекции на кожу головки плечевой кости (рис. 6, а, б).

Рис. 6. Измерение движений в плечевом суставе: а — измерение объема отведения; б — измерение объема сгибания, разгибания.

Для определения объема дви­жений в локтевом суставе шарнир угломера устанавливают чуть ниже наружного подмыщелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья (рис. 7)

Рис. 7. Измерение движений в локтевом суставе.

Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном суставе измеряют, поместив шарнир угломера на шиловидный отросток лучевой кости, а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую вдоль II пястной кости (рис. 8, а).

Рис. 8. Измерение движений в лучезапястном суставе. а — измерение объема сгибания и разгибания; б — измерение объема приведения и отведения.

В лучезапястном суставе часто требуется определить движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение: для этого предплечью придают положение супинации. Шарнир угломера устанавливают в области лучезапястного сустава, а бранши — одну вдоль середины предплечья, а другую по III пальцу кисти (рис. 8, б).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Какой должна быть амплитуда суставных движений и причины ее ограничения?

Принципы классификации

Движения в суставе подразделяются по принципу оси вращения:

• Вертикальные. Они выполняются вокруг собственной оси. Примером может служить подвижность плечевых суставов — их вращение (ротация).
• Сагиттальные. Они соответствуют сагиттальной плоскости, которая разделяет человеческое тело на правую и левую половины. Сюда принадлежат движения в тазобедренном суставе. Они подразделяются, в свою очередь, на такие подвиды:
  • Отведение (абдукция). Человек способен отвести нижнюю конечность или предплечье руки под определенным углом.
  • Приведение (аддукция). Аналогичное действие выполняется с обратным вектором.
• Фронтальные — вокруг поперечной оси. Они подразделяются на сгибание (флексию) и разгибание (экстензию). Такая ограниченная двигательная активность наблюдается в тех суставных группах, которые построены по принципу блока.

Работа сочленений может осуществляться по трем осям. Вернуться к оглавлению

Нормальная амплитуда в разных суставах

Объем движений в плечевом суставе составляет от 0 до 90 градусов при сгибании и до 45 при разгибании. Это обусловлено особенностями его строения. Суставные поверхности формируют клиновидное образование, препятствующие переразгибанию руки с последующим травмированием мягких мышечных или соединительнотканных волокон.

Угол разгибания и сгибания в коленном суставе колеблется от 40 до 180. Он увеличивается еще на несколько градусов при пассивных движениях, в которых не задействованы мышечные волокна человека и которые выполняются кем-то извне. Тазобедренный сустав способен ротироваться кнаружи до 45, а кнутри до 15 градусов. Это оберегает от вывихов и подвывихов, которые могут произойти вследствие массивной нагрузки на эту структуру. А вот в голеностопном суставе градусы подвижности колеблются от 90 до 120, что также помогает обезопасить от смещения костей по отношению друг к другу.

Каждое сочленение может работать работать в определенном диапазоне. Вернуться к оглавлению

Как и чем производится измерение?

Это зависит от цели проведения исследования. Измерение объема движений в суставах у детей и взрослых производится преимущественно в ходе профилактического медосмотра, поэтому выполняется амбулаторно. Педиатр или терапевт пальпирует опорно-двигательный аппарат, обращая внимание на изгибы позвоночника и симметричность поясов верхних и нижних конечностей. Затем визуально и с помощью перпендикуляров, угломеров или гониометра исследуется степень подвижности в суставах. Для сверки нормы амплитуды и патологии существует специальная таблица. Любые отклонения регистрируются в амбулаторной карте ребенка, а также в электронном виде. Запись производится словесно, а численное значение фиксируется в градусах. Сложнее всего проверить эти значения у маленьких детей, у которых хрящевая ткань еще преобладает над костной и суставные поверхности могут быть гипермобильными.

В ходе обследования пациента врач может использовать гониометр. Вернуться к оглавлению

Причины болезней, ухудшающих амплитуду конечностей

Ограничение подвижности плечевого сустава всего встречается в более старшем возрасте, когда у пациентов присутствует деформирующий остеоартроз. Нарушение подвижности появляется также на фоне других дегенеративных патологий, при которых в суставной сумке формируются остеофиты, осложняющие скольжение хрящевых головок. При повышении в крови концентрации мочевой кислоты возникает подагра. Этот тяжелый недуг предшествует формированию специфических воспалительных наростов вокруг мелких суставов верхних и нижних конечностей. Характерным является покраснение кожи над этими участками и повышенная их болезненность. А вот возрастает амплитуда движений при дисплазии соединительной ткани. Это наследственное, генетически обусловленное заболевание, дебютирующее уже в детском и подростковом возрасте.

Клиническая симптоматика

Изменения в тазобедренном суставе непременно влекут за собой ограничение движения в процессе ходьбы. Пациенту становится больно садиться, а еще больнее — вставать. Разгибание тазобедренного сустава может быть ограничено вследствие деформирующего остеоартроза или застарелых травм. Оно страдает и при врожденной дисплазии, при которой головка бедренной кости неправильно соотносится с вертлюжной впадиной. Ярким клиническим симптомом является щелчок, а в тяжелых случаях — даже хруст при любой двигательной активности. Объем движения локтевого сустава резко падает при так называемом туннельном синдроме. Это воспаление нервных сплетений верхней конечности, возникающее вследствие длительного выполнения монотонной механической работы. Оно сопровождается болезненностью при разгибании, сгибании, приведении, отведении и ротации.

Специалисты утверждают, что отсутствие достаточной подвижности мелких суставов рук обуславливается ревматоидным артритом или подагрой. При этих патологиях формируется рентгенологический симптом «ласты моржа» — ульнарная девиация пальцев кисти с их отклонением кнаружи.

Диагностические приемы

Определение объема движений в суставах выполняется с помощью визуального и инструментального методов. Первый без труда удается использовать опытным педиатрам и терапевтам, которые «на глаз» способны определить наличие проблемы. Если доктор не отмечает асимметрии между правой и левой рукой или ногой человека в определенной позе, он утверждает о здоровом опорно-двигательном аппарате. Когда же подозревается дефект, прибегают к дополнительному инструментальным методикам. Объем активных движений можно измерить с помощью перпендикуляра. Также для этого применяется обычная линейка или уголок, который раскрывается согласно изменения угла рук или ног, автоматически откладывая нужные значения на шкале.

Лечебная тактика

Восстановить достаточную подвижность опорно-двигательного аппарата на разных его участках можно с помощью медикаментозных препаратов, оперативного вмешательства и применения методов лечебной физкультуры. К распространенным лекарствам врачи относят препараты моноклональных антител, которые помогают при таких тяжелых недугах, как ревматоидный артрит. При подагре доктора используют средства, снижающие концентрацию солей мочевой кислоты в крови пациента. К таковым относится «Аллопуринол». Ранее с этой целью использовался «Колхицин». Восстановить амплитуду движений при установленном диагнозе дисплазии соединительной ткани помогает только регулярная физическая активность под присмотром тренера и медика. Если же у пациента была выявлена врожденная деконфигурация тазобедренного сустава, прибегают к оперативной коррекции этого дефекта.

Методика измерения амплитуд движений в суставах конечностей

Измерение амплитуд движений в крупных суставах конечностей обычно производят при помощи угломеров различных систем (например, угломера на шарнире). Измерение же амплитуд движений в мелких суставах конечностей выполняют с большим трудом и значительными погрешностями. Измерение ротационной подвижности, а также пронации и супинации при помощи обычных угломеров вообще невозможно. Ошибка измерений даже в крупных суставах в отдельных случаях может достигать 5°.

Методика измерений движений в суставах при помощи угломеров излагается во многих учебниках и специальных руководствах.

Гониометрическая методика позволяет легко и с достаточной точностью производить исследования амплитуд движений во всех суставах конечностей, в том числе и мелких (например, в суставах кисти), а также измерять амплитуды ротации, пронации и супинации.

Сегмент конечности, амплитуду движений которого надо определить, устанавливают сначала в вертикальное или горизонтальное положение и определяют, амплитуду его движений при максимальном сгибании, разгибании и отведении от этого исходного положения. Ножку циркуля-гониометра при этом приставляют к определенным анатомическим точкам на дистальном и париетальном концах этого сегмента. При наличии контрактуры учитывают угол ее.

2. При измерении амплитуды сгибания предплечья в локтевом суставе ножки циркуля ставят на локтевой и шиловидный отростки локтевой кости. Измеряют амплитуду максимального от исходного вертикального (вниз) положения предплечья. При измерении пронации и супинации предплечья в радиоульнарном суставе плечо фиксируют в вертикальном положении (вниз), предплечье — в горизонтальном, кисть располагают большими пальцами кверху. Ножки циркуля ставят на наиболее выступающие точки шиловидных отростков радиальной и ульнарной кости (рис. 23).

Рис. 23. Измерение амплитуд супинационно-пронационной подвижности в радиоульнарном суставе.

3. При измерении амплитуд сгибания, разгибания, приведения и отведения кисти в лучезапястном суставе ножки циркуля ставят на головку III пястной кости и на середину линии, соединяющей радиальную и ульнарную шиловидные точки, предплечье располагают на горизонтальной подставке. Для измерения приведения и отведения кисть в исходном положении ориентируют большим пальцем кверху. Измеряют углы максимального отклонения от исходного положения. Если кисть в своем движении в тыльную сторону не доходит до горизонтали (контрактура), то учитывают показатель этой контрактуры. Например, если сгибание кисти равно-70° и кисть не может быть поднята до горизонтали на 20°, то амплитуда движения ее составляет 70—20 = 50° (рис. 24).

Рис. 24. Схема измерения амплитуды сгибания в лучезапястном суставе.

4. Амплитуду сгибания и разгибания основных фаланг II—V пальцев в пястно-фаланговых суставах измеряют от горизонтального исходного положения. Ножки циркуля ставят на головки пястных костей соответствующих фаланг. Могут быть измерены также амплитуды приведения и отведения пальцев.

Аналогичным образом можно измерить амплитуды движений в средне-фаланговых суставах. Гониометром может быть также измерена подвижность фаланг большого пальца.

5. Амплитуды сгибания, разгибания, отведения и приведения бедра (рис. 25, 26) могут быть измерены в положении и стоя и лежа при согнутой или выпрямленной в коленном суставе ноге. Ножки циркуля ставят на латеральный надмыщелок бедра и верхушку большого вертела. При измерениях стоя (измеряют амплитуды сгибания, разгибания, отведения и приведения бедра при выпрямленном колене) исходное положение бедра вертикальное. При измерении лежа (измеряют амплитуды сгибания бедра при согнутом и выпрямленном колене, амплитуды разгибания, отведения и приведения при выпрямленном колене) исходное положение бедра горизонтальное. Измеряют углы максимального отклонения от исходного положения. Результаты измерений в различных исходных положениях несколько разнятся.

Рис. 25. Измерение амплитуды сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене в положении лежа.

Рис. 26. Измерение амплитуды сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене в положении стоя.

При помощи гониометра может быть также произведено измерение ротации бедра кнаружи (супинации) и внутрь (пронации). Эти измерения производят в положении лежа. Ножки циркуля ставят на наружную и внутреннюю коленные точки. Измеряют угол наклона линии, соединяющей эти точки, при повороте бедра кнаружи и внутрь.

6. Амплитуду сгибания голени лучше измерять в положении лежа на животе. Ножки циркуля ставят на конец латеральной лодыжки и верхушку головки малой берцовой кости. При наличии контрактуры предварительно измеряют показатель этой контрактуры.

7. Амплитуды движений стопы в голеностопном суставе (сгибание, разгибание, отведение и приведение) измеряют в положении приведения стопы. Ножки циркуля ставят плашмя на подошвенную поверхность стопы; диск гониометра ориентируют в плоскости движения стопы. При наличии контрактуры, если стопа не может быть установлена под прямым углом к оси голени, учитывают угол (показатель) этой контрактуры (рис. 27).

Рис. 27. Измерение амплитуды сгибания в голеностопном суставе.

Измерение пронации и супинации стопы проводят в вертикальном исходном положении голени. Ножки циркуля ставят на наружную и внутреннюю плюсневые точки. Определяют углы отклонения при ротации от исходного горизонтального положения стопы. Гониометром могут быть измерены также амплитуды сгибания, разгибания, приведения и отведения пальцев стопы.

ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных — возможность выполнения этой функции.

Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по осям сегментов конечности в плоскости их движения, а шарнирный центр угломера должен совпасть с осью вращения сустава (рис. 11-24 а-з).

В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положение), обусловленную максимальным расслаблением мышц.

Движение в суставе и противоположное ему в одной из нормальных плоскостей характеризуется тремя цифрами, обозначающими крайние точки амплитуды движения и нулевое положение, т. е нейтральную позицию. Если конечность проходит нулевое положение, цифра 0 пишется между градусами, обозначающими крайние позиции.
Нх, правый коленный сустав: активное сгибание/разгибание — 130 °/0/5 °, пассивное — 140 °/0/10 °.

При ограничениях движений в суставах, когда нейтральное положение не может быть достигнуто, цифра 0 пишется после градусов, отображающих крайние позиции.
Нх, левый коленный сустав: активное сгибание/разгибание — 100 °/45 °/0, пассивное — 120 °/40 °/0.

Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Ниже приведеныНормальные показатели основных движений:в крупных суставах.

Плечевой сустав:

• сгибание/разгибание: 160 °/0/40-60° (поднятие руки свыше 65 ° кпереди и 35 ° кзади требует вращения лопатки; для предупреждения синхронного участия лопатка должна фиксироваться руками исследователя);

• отведение/приведение: 90 °/0/10 °(сверх этого движение во фронтальной плоскости требует наружной ротации в плечевом суставе, а отведение свыше 120 ° — одновременного вращения лопатки);

• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-60 °/0/95 °(при опущенном вдоль туловища плече, сгибании в локтевом суставе 90 °, предплечье направлено кпереди);

• наружная ротация/внутренняя ротация: 70 °-90 °/0/70 °-90 ° (при 90 ° отведении).

Локтевой сустав:

• сгибание/разгибание: 150 °/0/0-10 °;

• пронация/супинация: 80-90 °/0/80-90 °.

Кистевой сустав:

• сгибание/разгибание: 50-60 °/0/35-60 °;

• лучевое отведение/локтевое отведение 20-30 °/0/30-40 °.

Тазобедренный сустав:

• сгибание/разгибание: 130 °/0/10 °;

• отведение/приведение: 30-50 °/0/20-30 °;

• отведение/приведение: 50-80 °/0/20 ° при сгибании 90 °;

• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/30-40 °;

• наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/5-10 ° при 90 ° сгибании.

• сгибание/разгибание: 120-150 °/0/5-10 °;

• наружная ротация/внутренняя ротация: 90-40 °/0/30 ° при сгибании.

Голеностопный сустав:

• сгибание/разгибание 40-50 °/0/20-30 °.

Терминология суставов:

• анкилоз —полное отсутствие движений в суставе;

• ригидность —сохранение качательных движений (не более 5 °);

• контрактура —ограничение движений в суставе;

• патологическая мобильность (нестабильность) —движения в нетипичных плоскостях, не согласующиеся с нормальными формами суставных поверхностей исследуемого сустава.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОДА

Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей.

Сила мышц.Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата.

• для определения мышечной силыкистейбольного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью — сначала одной, а потом другой;

• . предплечья или плечаоказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;

• . бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать;

• . животабольного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах;

• . спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя.

Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 — норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 — понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 — резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 — напряжение без двигательного эффекта; 1 — паралич.

Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу.
При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 11-25). Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной — в зоне V-IV и половине III пальца.

Рис. 11-25.Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва

При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев — «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца.

При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III пальцев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности — в области I, II, III и половины IV пальца.

Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические — истончением кожи, изменением ногтевых пластинок.

[1]

Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.

При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы — когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев.

Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов.

Рис. 11-26.Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979)

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Источники

1. 
   Иорданишвили, А. К. Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у людей пожилого и старческого возраста / А. К. Иорданишвили, Л. Н. Солдатова, Г. А. Рыжак. — М. : Нормедиздат, 2011. — 200 c.
2. 
   Родионова, О. Н. Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики: моногр. / О. Н. Родионова. — М. : Вектор, 2013. — 160 c.
3. 
   Татьяна, Алексеевна Раскина Проблема остеопороза у мужчин с ревматоидным артритом / Татьяна Алексеевна Раскина, Ирина Степановна Дыдыкина und Марина Васильевна Летаева. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 112 c.
4. Дикуль, Валентин Лечим спину от остеохондроза / Валентин Дикуль. — М. : «Издательство «Эксмо», 2007. — 128 c.
5. Нестеров, А. И. Ревматизм / А. И. Нестеров. — М. : Медицина, 2011. — 392 c.