Артроз коленного сустава история болезни

История болезни
Двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

зав. кафедрой профессор

История болезни

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами.

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава — 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

[3]

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации — болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. — 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Протромбиновый индекс — 80%

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммольл,

Холестерин 8.5 ммольл,

АлТ 0,4 ммольл , АсТ 0,3 ммольл.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), мскопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в пз, эр. (-), лейк. 6-8 в пз.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной — слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов — не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Все про суставы

ФИО. 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

Поступила с жалобами на выраженную боль в правом и левом коленном суставах, чувство дискомфорта после физической нагрузки в коленных, тазобедренных суставах и пояснице. Отмечает появление «стартовых» болей в обоих коленных суставах по утрам, особенно выражен болевой синдром в правом суставе.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые стали беспокоить боли в коленном суставе. Появление болей больная связывает с полученной травмой ноги, но конкретизировать не может. За эти годы больная лечилась консервативно, снимая боль «народными» средствами.

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела — 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Артроз коленного сустава история болезни

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Правосторонний гонартроз III степени. Состояние после ТЭКС

Паспортные данные.
1.Ф.И.О. – ______________
2.Возраст – 10.03.1957 (56лет)
3.Дата поступления – 19.03.13
4.Пол – женский
5.Гражданство — гражданка РБ
6.Адрес постоянного места жительства- ______________
7. Диагноз направившего учреждения — гонартроз III степени справа
8.Место работы – пенсионер

Жалобы больного
Поступила с жалобами на выраженную постоянную боль в правом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в правом коленном суставе, «стартовые боли».

Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, ЯБЖ, венерические, психические, системные и злокачественные заболевания у себя и родственников отрицает. Контакта с инфекционными больными не было.
Перенесенные оперативные вмешательства: флебэктомия справа 27.12.12 г. (варикозная болезнь нижних конечностей с 2005 года).
Перенесенных травм и ран не было.
Кровь не переливалась, реакции на антибиотики не было.

Начало и течение заболевания
Считает себя больной около 12 лет, когда впервые появились боли в правом коленном суставе. Свое заболевание связывает с сильным переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельного лечения не проводила. Сначала боли носили умеренный характер и возникали после физической нагрузки, затем начали носить выраженный характер и появились в покое, появилось ограничение движений в правом коленном суставе, которое прогрессировало. В 2003 году обратилась с данными жалобами за медицинской помощью по месту жительства. Затем неоднократно лечилась в г. Орше с дианозом: правосторонний гонартроз II степени. На фоне проводимого лечения отмечалось улучшение состояния на срок до 6 месяцев, затем сново ухудшалось. В 2012 году была обследована в Витебском областном диагностическом центре, где выставлен диагноз: правосторонний гонартроз III степени. Была поставлена на очередь для протезирования коленного сустава. В настоящий момент прибыла по вызову ВОКБ для протезирования правого коленного сустава.

Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна.
Температура тела — 36,8оС. Кожа нормального цвета,сыпи и зуда нет. Видимые слизистые бледно- розового цвета. Тургор нормальный. Отеков не отмечается.
Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.Телосложение правильное. Рост 176 см, вес 98 кг, ИМТ 31,6 (ожирение 1 степени).
Дыхание через нос, свободное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. ЧД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный, не измененный.
Сердечно-сосудистая система: границы в пределах нормы, тоны ритмичные, ясные. ЧСС 82 в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: аппетит хороший, живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень не увеличена.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный.
Нервная система: без отклонений.
Опорно-двигательный аппарат: без патологии, за исключением правого коленного сустава.
Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.
Щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфоузлы безболезненные, не увеличены.

Локальный статус
На момент поступления: контуры правого коленного сустава сглажены. Боль при активных и пассивных движениях. Отеков нет. Передвигается с тростью.
На момент курации: пациентка лежит в кровати, правая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку. Повязка в области правого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Кожа сухая,отека нет. Движения стопы и пальцев сохранены.

Протокол обследования больного.
Отделение: травматология от «27»марта 2013 г.
Палата № 563
Ф.И.О.: Шалатонина Н.Д. возраст 56 лет.
Диагноз: правосторонний гонартроз III степени.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
От акромиального отростка 68 68
До шиловидного отростка
Абсолютная длина
Плеча 35 35
От большого бугорка плеч.кости
До локтевого отростка
Предплечья 31 31
От локтевого отростка
До шиловидного отростка
лучевой кости
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 50/0/110 50/0/110
Отведение/приведение 90/0/35 90/0/35
Нар.ротация/внутр.ротация 50/0/95 50/0/95
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 70/0/50 70/0/50
Длинна окружности плеча
В в/3 головка плечевой кости 41 41
В с/3 на 20 см выше локтевого отр. 37 37
В н/3 на 10 см выше локтевого отр. 36 36
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От передней верхней ости
подвздошной кости
До внутренней лодыжки 91 91
Абсолютная длина
Бедра
От вертела(бедренной)кости
До наруж. щели коленного сустава 41 41
Голени
От наруж. щели коленного сустава
До наружной ладыжки 33 33
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 10/0/90 10/0/90
Отведение/приведение 50/0/40 50/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 50/0/50 50/0/50
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/45 0/0/120
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 40/0/20 40/0/20
Длина окружности бедра
В в/3 57 57
В с/3 55 55
В н/3 50 50

Заключение: имеется ограничение движений в правом коленном суставе.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
На основании жалоб пациентки (на выраженную боль в правом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в правом коленном суставе « стартовые» боли, данных анамнеза ( болеет около 12 лет, неоднократно лечилась по месту жительства с диагнозом: правосторонний гонартроз II степени), данных объективного исследования (St.localis: контуры правого коленного сустава сглажены. Боль при активных и пассивных движениях. Отеков нет. Передвигается с тростью.; наличие сгибательной контрактуры) можно выставить предварительный диагноз: правосторонний гонартроз.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Rtg–грамма правого коленного сустава в 2-х проекциях. Рис 1,2

2. Общий анализ крови (от 16.03.13)
Эр. 5,0 * 1012
Hb 145 гл
Цв. п. 0,92
Лейкоциты 7,2 * 109 /л
П- 4%
с- 60 %
Лимфоциты 26%
Моноциты 6%
СОЭ 8 ммч

3. Коагулограмма (от 20.03.13)
АЧТВ- 27 сек
Протромбиновый индекс – 0,94
Фибриноген А- 4,44 г/л
В-нафталовая проба +
Протромбиновое время 16 сек

4. Биохимический анализ крови ( от 16.03.13)
Общий белок: 66 г/л
Глюкоза крови 5,2 ммоль/л,
Мочевина 5,2 ммоль/л
Креатинин 0,091 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
6. Общий анализ мочи (от 16.03.13) к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1024, ацетон (-), м/скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 1-3 в п/з, эр. (-), лейк. 1-2 в /з.
Белок отр.

5. ЭКГ (от 24.03.13)
ЧСС=82 уд/мин
Ритм синусовый, правильный. Нормограмма.

6. Изосерологическое исследование крови (от 20.03.13)- группа крови В (III), Rh+.

7.Исследование крови на RW, ВИЧ- отрицательно.

Заключение: в проведенных исследованиях отклонений от возрастных норм не выявлено.

Описание: на рентгенограмме № 653 правого коленного сустава в двух проекциях от 20.03.13 определяется неравномерное сужение суставной щели, утолщение и субхондральный склероз суставных поверхностей с крупными краевыми экзостозами. Наличие кист в области мыщелков бедренной, большеберцовой кости. Заострение бугорков. Краевые экзостозы надколенника.
Заключение: Гонартроз III степени справа.

Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дифференциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).
Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной при поступлении(на выраженную постоянную боль в правом коленном суставе, усиливающуюся после физической нагрузки, ограничение движений в правом коленном суставе, «стартовые» боли), данных анамнеза ( болеет около 12 лет, неоднократно лечилась по месту жительства с диагнозом: правосторонний гонартроз II степени), данных объективного исследования (St.localis при поступлении: контуры правого коленного сустава сглажены. Боль при активных и пассивных движениях. Отеков нет. Передвигается с тростью.; наличие сгибательной контрактуры в правом коленном суставе), данных Rtg- исследования (Заключение: гонартроз III степени справа), можно выставить окончательный диагноз: правосторонний гонартроз III степени.

Заключение: на Rtg- грамме № 1227 правого коленного сустава в 2-х проекциях (от 25.03.13, интраоперационно) определяется состояние после эндопротезирования правого коленного сустава. Стояние фрагментов эндопротеза хорошее.

Послеоперационные назначения:
• Промедол 2%- 1,0 в/м
• Кеторолак 2,0 х 3 раза, в/м
• Фрагмин 5000 ЕД в/к в 22.00
• Цефепим 2,0 в/в 2 раза в сутки

ДНЕВНИКИ
27.03.13 жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Локальный статус: повязка незначительно пропитана серозным отделяемым.Ось правой ноги правильная. Движения пальцев и стопы сохранены.
Назначения те же.
28.03.13. жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Локальный статус: повязка чистая, сухая. Ось правой ноги правильная. Движения пальцев и стопы сохранены.

ЭПИКРИЗ
Пациентка _______ поступила в травматологическое отделение ВОКБ 19.03.13 для планового оперативного лечения по поводу протезирования правого коленного сустава. Были проведены обследования ( ОАК,ОАМ,БАК,коагулограмма, исследование крови на РВ, ВИЧ, рентгенография правого коленного сустава, ЭКГ), выставлен диагноз: правосторонний гонартроз III степени. 25.03.13 проведена операция « тотальное эндопротезирование правого коленного сустава». В настоящее время проходит курс послеоперационного лечения. Начала передвигаться с помощью костылей. Отмечает улучшение самочувствия.

Литература
1. Ардатов С.В. Комплексный подход к оперативному лечению больных с деформирующим гонартрозом //Автореф. . дис. канд. мед. наук. — Самара, 1997. — 25 с.
2. Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Г.Г. Багирова, О.Ю. Мейко. — М., 2005. — 224 с.
3. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза / В.В. Бадокин // РМЖ. — 2006. — Т 14. — № 5. — С. 1824—1828.
4. Курс лекций по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.- Учебное издание/ М. Г. Диваков, М. А. Никольский. – Витебск, ВГМУ, 2001. С 63-69
5.Травматология и ортопедия. Руководство для врачей./ под ред Н.В.Корнилова, в 4 томах. СПБ Гиппократ, 2004, Т3.

Левосторонний гонартроз III степени

Особенности левосторонней варусной деформации левого коленного сустава III ст. Методология определения подвижности в суставах (в градусах) и размеров конечностей. Сущность гонартроза как последствия перенесенного острого гематогенного остеомиелита.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	15.04.2015
Размер файла	22,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возраст — 66 лет

Образование — 8 лет школы

Место работы — завод «Эластик», должность- слесарь машинных установок

Семейное положение — женат, двое детей

Домашний адрес — Рязанская область ,Шиловский район ,пос. Лесной,

Дата и время поступления — 15.12.14 в 9.10

Диагноз при поступление — Левосторонний гонартроз III ст.

Диагноз клинический — Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Жалобы на момент курации

Социально-бытовые условия удовлетворительные

Профессиональные вредности отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен

Вредные привычки отрицает

Перенесенные заболевания : простудные ,корь, ветряная оспа.

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов больного, данное заболевание начало себя проявлять во время прохождения воинской службы в 68-69 году, после травмы ,полученной в результате падения с высоты собственного роста на левое колено. На следующий день после повреждения отмечал острую боль и припухлость ,в передней части , левого коленного сустава,отечность. Через нескольких дней , все симптомы заболевания начали стихать. В последующие годы жизни, заболевание проявляло себя с редкой периодичностью(2-4 раза в год). Больной отмечал обострение приступов тупой продолжительной боли и хруст, после выполнения физических нагрузок, а также после воздействия на область коленного сустава механической силы ,различного рода происхождения. В последние месяцы приступы боли значительно участились, стали более продолжительнее и интенсивнее, прибавилась хромота . В настоящее время госпитализирован. 16.12.14. была проведена операция : тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Настоящие состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие по возрасту, телосложение правильное , деформаций скелета нет. Кожаные покровы обычной окраски ,чистые. Тургор кожи и эластичность в норме. Видимые слизистые бледно — розового цвета. Зев чистый, миндалины не увеличены. Мускулатура развита умеренно ,атрофий не выявлено.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости и суставы: определение подвижности в суставах(в градусах).

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Сгибание/разгибание: 120/0/30 приведение/отведение:

Сгибание/разгибание: 120/0/30 приведение/отведение:

[1]

Определение размеров конечностей (в см).

Движения во всех суставах кроме левого коленного свободные, безболезненные, контрактуры, анкилозы, хруст при движениях отсутствуют. Оси верхней и нижней конечностей в норме. Кости верхней и нижней конечностей, кроме области левого коленного сустава, при пальпации безболезненны, деформаций, патологической подвижности, крепитации костных отломков нет.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больного нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=16/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Выстояние верхушек легких спереди над ключицей составляет 3см, сзади по отношению к остистому отростку С7 составляет 5см. Поля Кренинга составляют 5см Нижняя граница легких находится на уровне 5 ребра. Дыхательная экскурсия составляет 6см.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

· Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 130/70. Стенки артерий эластичны, уплотнений нет. В венах конечностей, брюшных покровов, грудной клетки при пальпации патологических изменений не обнаружено. При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 2 см кнаружи о правого края грудины, верхняя в 3 межреберье по окологрудинной линии, левая на 5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье . Границы абсолютной тупости сердца: правая: у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя: у левого края грудины на 4 ребре, левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

· Аускультативно тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, ритм в покое 90 уд/мин .

Система органов пищеварения: жалоб нет. Боли в животе отсутствуют, диспепсических явлений не наблюдается, метеоризма нет, аппетит хороший, акт дефекации не нарушен.

· При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Миндалины нормальной величины и окраски.

· Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Кожные покровы живота нормальной окраски. Расширения подкожных вен не выявлено.

· При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. Границы желудка не определяются.

· При осмотре области печени выбуханий нет. Размеры печени по Курлову 9, 8, 7. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, область его при пальпации безболезненна, без уплотнений. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

· При осмотре области селезёнки выбуханий нет. Пальпация области селезёнки безболезненна.

Мочевыделительная система

: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон . При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений не обнаружено.

Эндокринная система

: без патологии.

Нервная система

: жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Status localis : При осмотре левого коленного сустава имеется послеоперационный рубец под швами. Деформация не наблюдается , температура кожных покровов в норме, отеков , гиперемии нет, уплотнение подкожной клетчатки нет. Продольная ось конечности не изменена.

Левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку.На область левого коленного сустава наложена асептическая повязка. Послеоперационные швы без признаков воспаления, отечности и гиперемии нет. Повязка в области левого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в переднем отделе левого коленного сустава. В области остальных изменений капсулы сустава, скопление жидкости в полости сустава, свободных внутрисуставных тел не выявлено.

Артрит коленного сустава

Туберкулез коленного сустава

Как следствие травмы, последствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита и результат оперативных вмешательств на суставе

Как следствие длительного неспецифического артрита, ревматизма

Обычно первичный туберкулезный очаг имеется в бронхиальных железах или легких, затем гематогенным путем происходит занос на элементы коленного сустава

История болезни: Двусторонний гонартроз III степени. Состояние после ТЭКС слева

слева ДАННЫЕ
1.Ф.И.О. – _________________
2.Возраст – 15.08.1949 (63 года)
3.поступления Дата – 29.03.13
4.Пол – женский
5.Гражданство — гражданка РБ
6.постоянного Адрес места жительства — ____________
7.Место работы и пенсионерка – должность

ЖАЛОБЫ
Поступила с жалобами на выраженную боль постоянную в левом коленном суставе, усиливающуюся физической после нагрузки, ограничение движений в правом суставе коленном.

Перенесённые заболевания: вирусный; простудные гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ Операции.
отрицает: в мае 2012 года больной произведено было тотальное эндопротезирование коленного сустава Ранее.

справа травм и ранений не было.
Гемотрансфузии не Аллергоанамнез.
проводились не отягощён.
Наследственность не отягощена.
Вредных нет привычек.

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает больной себя около 15 лет, когда впервые боли появились сначала в правом, а затем и в левом суставе коленном. Свое заболевание связывает с сильным медицинской. За переохлаждением помощью не обращалась. Самостоятельного лечения не Сначала. проводила боли носили умеренный характер и после возникали физической нагрузки, затем начали выраженный носить характер и появились в покое, появились движений ограничениея в коленных суставах, которые прогрессировали. В году 2003 обратилась с данными жалобами за медицинской месту по помощью жительства. Затем неоднократно лечилась в г. дианозом с Орше: двусторонний гонартроз II степени. На фоне лечения проводимого отмечалось улучшение состояния на срок до 6 затем, месяцев сново ухудшалось. В мае 2012 была году произведена ТЭКС справа, прооперированна в отделении травматологическом ВОКБ. В настоящий момент прибыла по ВОКБ вызову для протезирования левого коленного ДАННЫЕ.

сустава ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние Сознание. удовлетворительное ясное, контакту доступна.
Температура 8оС — 36, тела. Кожа нормального цвета, сыпи и нет зуда. Видимые слизистые бледно- розового Тургор. цвета нормальный. Отеков не отмечается.
Состояние жирового- подкожно слоя удовлетворительное. Телосложение правильное. 176 Рост см, вес 98 кг, ИМТ 31, 6 (ожирение 1 степени).
через Дыхание нос, свободное. Дыхание в легких патологических, везикулярное шумов и хрипов не обнаружено. ЧД 16 в минуту. звук Перкуторный ясный, не измененный.
Сердечно-сосудистая границы: система в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС. ясные 76 в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: хороший аппетит, живот не вздут, доступен пальпации во отделах всех, безболезненный. Печень не увеличена.
Мочевыделительная мочеиспускание: система свободное, безболезненное, диурез достаточный.
система Нервная: без отклонений.
Опорно-двигательный без: аппарат патологии, за исключением правого коленного Органы.
сустава чувств: Зрение, вкус, слух и нарушены не обоняние.
Щитовидная железа не увеличена.
Периферические безболезненные лимфоузлы, не увеличены.

Локальный статус
На момент контуры: поступления левого коленного сустава сглажены. при Боль активных и пассивных движениях. На коже правого области коленного сустава имеется послеоперационный сухой, рубец, безболезненный при пальпации, не гиперемирован, патологических без пигментаций.
На момент курации: пациентка кровати в лежит, левая нога отведена и уложена на подушку ортопедическую. Повязка в области правого коленного слегка сустава пропитана серозной жидкостью. Кожа отека, сухая нет. Движения стопы и пальцев ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ.

сохранены ДИАГНОЗ :
На основании жалоб пациентки (на боль выраженную в левом коленном суставе, усиливающуюся физической после нагрузки, ограничение движений в правом суставе коленном «стартовые» боли, данных анамнеза ( около болеет 15 лет, неоднократно лечилась по месту диагнозом с жительства: двухсторонний гонартроз II степени, в мае года 2012 было произведенно тотальное эндопротезирование коленного правого сустава), данных объективного исследования (St.контуры: localis левого коленного сустава сглажены. при Боль активных и пассивных движениях; движение в коленном левом суставе ограничены: сгибание в левом суставе коленном 40 °, можно выставить предварительный диагноз: гонартроз двусторонний.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОВ

1. Общий анализ крови (от 1.04.13)
Эр. 4, 5 * 1012
Hb Лейкоциты гл
Цв. п. 0, 92
142 7, 2 * 109 /л
П- 2%
с- 64 %
Лимфоциты 24%
Моноциты 8%
Коагулограмма 16 ммч

2. СОЭ (от 2.04.13)
АЧТВ- 35 сек
Протромбиновый индекс – 0, 94
время Протромбиновое 14 сек

3. Биохимический анализ крови ( от 2.04.13)
белок Общий: 66 г/л
Глюкоза крови 5, 2 ммоль/л,
Мочевина 5, 2 Креатинин/л
ммоль 0, 091 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
4. анализ Общий мочи (от 1.04.13) к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.1024. вес, ацетон (-), м/скопия осадка : цилиндры (-), лейк 1-3 в п/з, эр. (-), эпителий. 1-2 в /з.
Белок отр.

5. ЭКГ (от 2.04.13)
ЧСС=62 уд/Ритм
мин синусовый, горизонтальная ЭОС. Гипертрофия желудочка левого с умеренными изменениями в миокарде.

6.Rtg- левого грамма коленного сустава в 2-х проекциях 763 от 01.04.рисунке.
На 2013г 1, 2

Описание: на рентгенограмме 763 левого сустава коленного в двух проекциях от 01.04.13 определяется субхондральный суставных склероз поверхностей. Суставная поверхность уплощена, по поверхностям боковым краевые экзостозы, межсуставная щель области в сужена внутреннего надмыщелка бедра.
Заключение: III Гонартроз степени слева.

7. Изосерологическое исследование группа (от 1.04.13)- крови крови В (I), Rh+.

8.Исследование крови на RW, ВИЧ- Заключение.

отрицательно: в проведенных исследованиях выявленны патологические левом в изменения коленном суставе.

На основании больной жалоб при поступлении (на выраженную постоянную левом в боль коленном суставе, усиливающуюся после нагрузки физической, ограничение движений в левом коленном данных, суставе анамнеза (болеет около 15 лет, лечилась неоднократно по месту жительства с диагнозом: двухсторонний степени II гонартроз, в мае 2012 года было тотальное произведено эндопротезирование правого коленного сустава), объективного данных исследования (St.localis при поступлении: левого контуры коленного сустава сглажены. Боль активных при и пассивных движениях, движение в левом суставе коленном ограничены: сгибание в левом коленном данных 40°, суставе Rtg- исследования (Заключение: гонартроз степени III слева), можно выставить окончательный двухсторонний: диагноз гонартроз III степени.

ЛЕЧЕНИЕ
лечение Консервативное гонартроза показано при I-II стадии При. заболевания III стадии гонартроза консервативное редко лечение приводит к существенному и стойкому улучшению.
консервативного Цель лечения артрозов – восстановление кровообращения в больного тканях сустава. Терапия должна быть включать и комплексной не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, курортное-санаторно.
Средства микроциркулярного воздействия применяются восстановления для системы микроциркуляции. С этой целью различные применяют средства, фармакогенез которых неодинаков: андекалин, ангиотрофин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они первой в назначаются стадии заболевания у больных без синовитиа явлений в течении 3-х недель. При развитии тканях в воспаления сустава лучше использовать средства, кининовую инактивирующие систему — контрикал, залол, трасилол и др.

Послеоперационные Промедол:
назначения 2%- 1, 0 в/м
Кеторолак 2, 0 х 3 раза, в/м
Фрагмин 5000 ЕД в/к в 22.00
раза 2, 0 в/в 2 Цефепим в сутки

ДНЕВНИКИ
9.04.13 жалобы на умеренную области в боль послеоперационной раны. Общее состояние сознание, удовлетворительное ясное, положение активное.
Кожа и слизистые видимые чистые. Тоны сердца ритмичные, пульс, ясные 82 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 140/80 мм.рт.ст. везикулярное Дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот безболезненный, мягкий. Стул, диурез в норме.
Локальный повязка: статус незначительно пропитана серозным отделяемым.левой Ось нижней конечности правильная. Движения стопы и пальцев сохранены.
Назначения те же.
10.03.13. жалобы на умеренную области в боль послеоперационной раны. Общее состояние сознание, удовлетворительное ясное, положение активное.
Кожа и слизистые видимые чистые. Тоны сердца ритмичные, пульс, ясные 78 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 140/90 мм.рт.ст. везикулярное Дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот безболезненный, мягкий. Стул, диурез в норме.
Локальный повязка: статус чистая, сухая. Ось левой конечности нижней правильная. Движения пальцев и стопы ЭПИКРИЗ.

Пациентка _________________ госпитализированна в травматологическое отделение _____________ 29.03.13 с Двусторонний: диагнозом гонартроз III степени.

Проводилось 2013:
08.04.лечение. Больной было проведено следующее лечение оперативное: Тотальное эндопротезирование правого коленного Лекарственные.
сустава назначения:
Кеторолак 2, 0 в/м 2 раза в день
5000 Фрагмин ЕД в/к в 22.00
Цефепим 2, 0 в/в 2 раза в сутки.

В данный пациентка момент продолжает лечение.

Источники

1. 
   Некрасов, А. Д. Радикулиту — нет. Два золотых правила защиты позвоночника доктора Некрасова / А. Д. Некрасов. — М. : Эксмо, 2012. — 272 c.
2. 
   Нестеров, А. И. Вопросы ревматизма / А. И. Нестеров. — Москва: ИЛ, 2014. — 709 c.
3. 
   Кармазановский, Г. Г. Магнитно-резонансно-томографическая диагностика остеомиелита: моногр. / Г. Г. Кармазановский, А. Б. Шуракова. — М. : Видар-М, 2011. — 382 c.